FORMULIR ISIAN PEGAWAI

A. IDENTITAS PEGAWAI

01NIP Lama:

02NIP Baru:

03Nama Pegawai:

04Tempat Lahir:

05Tanggal Lahir:

06Jenis Kelamin:L / P *)

07A g a m a:ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK / HINDU / BUDHA *)

08Status Pegawai:CPNS / PNS *)

09Jenis Kepegawaian:PNS DAERAH OTONOM

10Status Perkawinan:KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA / JANDA *)

11Kedudukan Pegawai:PEGAWAI AKTIF

12Alamat Rumah:Jalan :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kota / Kabupaten :

13No. Telepon / HP:

14No. Karpeg:

15No. ASKES /BPJS:

16No. Kartu Taspen:

17Nomor Karis / Karsu:

18N P W P:

19N I K:

20No. Arsip:

(Diisi oleh petugas)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

01TGL SK CPNS:

02Nomor SK:

03TMT CPNS:

04Golongan / Ruang:

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01No SK:

02TGL SK PNS:

03Golongan / Ruang:

04TMT PNS:

05Sumpah / Janji: SUDAH / BELUM *)