INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Suatu kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian, dll) yang seharusnya tidak terjadi.

TYPE INSIDEN

1. KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC).Suatu situasi/kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insidenContoh : ICU yang sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang

Penempatan DC di IGD ternyata diketahui bahwa alat tsb rusak, walaupun belum diperlukan

2. KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC).Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/terkena pasienContoh : Unit transfuse sudah terpasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfuse dimulai

3. KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC).Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera Contoh : Transfusi darah yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul inkompatibilitas

4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD).Insiden yang mengakibatkan cidera pada pasienContoh : Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolysis.

Formulir Laporan KPC

Rumah Sakit Baptis Batu

Jl. Raya Tlekung No. 1 Junrejo Batu

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. KPC : ..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya� Pasien� Keluarga / Pendamping pasien� Pengunjung� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

............................................................................................................. (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?

....

.............................................................................................................................

.....................

....

.............................................................................................................................

.....................

....

.............................................................................................................................

.....................

7. Tindakan dilakukan oleh* :� Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................� Dokter� Perawat� Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*� Ya � Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada

Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang

sama?

....

.............................................................................................................................

.....................

....

.............................................................................................................................

.....................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATUJL.RAYA TLEKUNG NO.1 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH KEJADIAN

I. DATA PASIEN

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….. No. MR: ……………………………………………………………………………………………………………….. Umur :□ 0-1 bulan □ >5 tahun – 15 tahun □ >65 tahun□ >1 bulan-1 tahun □ >15 tahun – 30 tahun□ >1 tahun-5 tahun □ >30 tahun-65 tahunJenis Kelamin : □ Laki-laki □PerempuanPenanggung biaya pasien :□ Pribadi □Askes Sosial/swasta □Jamkesmas/Jamkesmasda/SPM Tanggal masuk RS : ………………………………………….. Jam : ……………………………………………

II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : …………………………………………… Jam : …………………………………………………

2. Judul Insiden : ……………………………………………………………………………………………………………..3. Kronologis Insiden : ……………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Tipe Insiden :□ Kejadian Nyaris Cedera /KNC (Near miss)□ Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)□ Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (SentinelEvent)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATUJL.RAYA TLEKUNG NO.1 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH KEJADIAN

5. Orang pertama yang melaporkan Insiden :□ Karyawan RS : (dokter/perawat/petugas lainnya) □ Pasien□ Keluarga / pendamping pasien □ Pengunjung□ Lainnya : …………………………………………………………

6. Insiden terjadi pada:□ Pasien□ Lain – lain……………………………………………………..(

Mis : Karyawan/Pengunjung/Keluarga/pendamping pasien ( Lapor ke K3 RS )7. Lokasi Insiden: …………………………………………………………………………………………………………..8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus/penyakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Instalasi/Bagian terkait yang diperkirakan merupakan penyebab Insiden :………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Akibat Insiden terhadap pasien :□ Kematian□ Cedera irreversible/cedera berat□ Cedera reversible / cedera sedang□ Cedera ringan□ Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RS BAPTIS BATUJL.RAYA TLEKUNG NO.1 BATU

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM SETELAH KEJADIAN

12. Tindakan dilakukan oleh :□ Tim, terdiri dari ; ………………………………………………………………………………………………….□ Dokter□Perawat□ Petugas lainnya : ……………………………………………………………………………………………………

13. Apakah (sepengetahuan anda) insiden yang sama pernah terjadi, baik di unit tempat kerja anda maupun di unit lain?□ Ya □ TidakBila jawaban “ya”, isi bagian dibawah ini.Kapan? : ……………………………………………………………………………………………………………………….Langkah atau tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? : ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….Pembuat laporan :(bisa diisi/tidak)

Penerima laporan:

Paraf : Paraf :

Tgl lapor : Tgl diterima :

GRADING :

(Diisi oleh Kepala Bagian/Kepala Instalasi pembuat laporan)

□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH

Terima kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah berperan besar demi peningkatan mutu rumah sakit.