7/23/2019 FORMULIR-IDENTIFIKASI-FATCA

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-identifikasi-fatca 1/1

Formulir Verifikasi US Indicia

Form of US Indicia Verification

Apakah anda:Do you:

No Pertanyaan/Questionaire Ya/

 Yes

Tida

k/No1 Lahir di Amerika Serikat?

Born in The United States of America?

2 Berkewarganegaraan Amerika Serikat?

Have The United States of America iti!enship?

3 "emi#iki $reen ard dari Amerika Serikat?

Have a $reen ard issued %y the $overnment of the United States of America?

4 "emi#iki A#amat surat atau a#amat tempat tingga# di Amerika Serikat?

Have a mai#ing address or residence address in the United States of America?

5 "emi#iki nomor te#epon fi& #ine Amerika Serikat '()*?

Have a fi&ed #ine te#ephone num%er of the United States of America '()*?

6 "ener%itkan standing instruction pem%ayaran kepada rekening di Amerika Serikat?

+rovide standing instruction for payment to the United States of America %ased account?

7 "em%erikan kuasa kepada seseorang dengan a#amat di Amerika Serikat?

$rant a power of attorney to any person who has address in the United States ofAmerica?

Bersama ini saya:

Here%y ,

 -ama :

 -ame

 -o. /ekening :

Account -um%er 

"enyatakan %ahwa informasi yang saya sampaikan ada#ah %enar dan saya %ersedia mem%erikan informasi kepada +T B-,

Securities apa%i#a di kemudian hari terdapat peru%ahan atas data isian saya terse%ut diatas.

ertify that a## information su%mitted a%ove is true and correct0 and , wi## provide +T B-, Securities with new and updateinformation when there is a change of the information

Apa%i#a terdapat peru%ahan atas data terse%ut diatas yang tidak saya sampaikan kepada +T B-, Securities maka atas sega#akonsekuensi yang tim%u#0 saya mem%e%askan +T B-, Securities dari sega#a tuntutan1gugatan1k#aim yang dapat tim%u# dari pihak

manapun di kemudian hari., here%y discharge +T B-, Securities from any charge1suit1c#aim made %y other party that may %e occurred in the future %ecause

of my neg#igences of providing +T B-, Securities with such new and update information.

NASABAH / CUSTOMER

Nama & tanda tangan / Name & Signature Tanggal/Date :