Disampaikan ke BKPM

PAGE - 2 -

LAMPIRAN VIII-A

PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODALBentuk Surat Permohonan Fasilitas atas Impor Mesin

Nomor:

Lampiran:

Perihal:Permohonan Fasilitas

atas Impor Mesin

Kepada Yth. Kepala BKPM

Dengan telah diperolehnya Izin Prinsip Penananam Modal Nomor ................ tanggal ................ dari PTSP BKPM atau PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi atau PDKPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi kabupaten/kota* bersama ini kami :Nama Pemohon: ..............................................

Bidang Usaha: ..............................................

Alamat: ..............................................

- Telepon: ..............................................

- Faksimile: ..............................................

- E-Mail: ..............................................

mengajukan permohonan untuk mendapatkan Fasilitas Atas Impor Mesin dalam rangka pembangunan/pengembangan* industri/industri jasa* dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ................... (dalam huruf).Daftar Mesin terlampir kami susun berdasarkan kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan pelabuhan tempat pemasukan , , dan Kami menyatakan akan/tidak akan* menggunakan mesin produksi dalam negeri sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen)**.Permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.Demikian agar menjadi pertimbangan.

.....................,..........................,............

Pemohon

Meterai Rp. 6.000,-

.

Nama Jelas, Tanda Tangan,

Jabatan, Cap Perusahaan

*) pilih salah satu**) khusus bidang usaha industri

DAFTAR MESIN

(dengan sistem investor modul BKPM)

NAMA PERUSAHAAN: .. (PMDN/PMA)*NOMOR PERUSAHAAN : ..

NOJENIS BARANGSPESIFIKASI TEKNISHS CODENEGARA ASALJUMLAHSATUANTOTAL PERKIRAAN HARGA C&F/CIF (US$)

A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...........

*) pilih salah satu...,..20

.

Nama Terang, Tanda Tangan,

Jabatan, Cap Perusahaan

LAMPIRAN :

Permohonan Fasilitas Atas Impor Mesin.a. Izin Prinsip Penanaman Modal yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PPDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota yang masih berlaku;

b. Daftar Mesin dan soft copy-nya berdasarkan Investor Module BKPM yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis, negara asal, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan;

c. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya dari Kementerian Hukum dan HAM;

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PPKP) atau tanda terima pengajuan sebagai Pengusaha Kena Pajak;

e. Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) atau tanda terima pengajuan NIK;f. rekaman Angka Pengenal Impor (API-P);g. uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) khusus industri pengolahan atau uraian ringkas kegiatan usaha bagi industri jasa;

h. kalkulasi kapasitas mesin produksi yang disesuaikan dengan jenis produksi di dalam Izin Prinsip Penanaman Modal;

i. denah tata letak mesin pabrik atau gambar teknis gedung/bangunan untuk industri yang menghasilkan jasa;

j. surat rekomendasi dari :

1) Kementerian teknis terkait;2) Direktur Jenderal Mineral dan Batubara bagi perusahaan pertambangan dalam bentuk Kontrak Karya (KK)/Perjanjian Karya Perusahaan Pertambangan Batubara (PKP2B), dan/atau Izin Usaha Pertambangan (IUP);

3) Kepala Otorita Asahan untuk mesin PT. Indonesia Asahan Aluminium (INALUM);

k. data teknis atau brosur mesin;

l. Izin Prinsip Penanaman Modal khusus perusahaan pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan bagi perusahaan jasa pertambangan dilengkapi dengan Izin Usaha Jasa Pertambangan (IUJP) dan Kontrak Kerja dengan pemilik IUP;m. IUP sebagaimana dimaksud dalam huruf l harus sudah berstatus clean and clear dari Kementerian ESDM;n. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir sebanyak 2 (dua) copy;o. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan;

p. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan, harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.q. Terhadap perusahaan penanaman modal yang mengajukan permohonan fasilitas atas impor mesin untuk pengembangan meliputi restrukturisasi/modernisasi/ rehabilitasi dapat dilakukan peninjauan langsung ke lokasi pabrik oleh pejabat terkait.PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN FASILITAS ATAS IMPOR MESIN

NoFormulir IsianKeterangan

1Nomor Izin Prinsip Penanaman ModalDiisi Nomor Izin Prinsip Penanaman Modal atas nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas, diterbitkan oleh PTSP BKPM, PDPPM/ instansi penyelenggara PTSP di provinsi, PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota dan masih berlaku pada saat pengajuan fasilitas.

2Nama PemohonDiisi nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

3AlamatDiisi alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

4TeleponDiisi nomor telepon perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

5FaksimileDiisi nomor faksimile perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

6E-MailDiisi alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

7Pelabuhan Tempat PemasukanDiisi pelabuhan tempat pemasukan mesin/peralatan.

8Penggunaan mesin buatan dalam negeri Bila akan menggunakan mesin buatan dalam negeri paling sedikit 30% (tiga puluh persen) dapat diberikan fasilitas impor barang dan bahan untuk kebutuhan 4 (empat) tahun produksi.

9Daftar Mesin

- NomorDiisi nomor urut mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan tempat pemasukan.

- Jenis Barang Diisi nama mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

- Spesifikasi TeknisDiisi spesifikasi teknis mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

- HS CodeDiisi nomor HS Code mesin/peralatan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

- Negara AsalDiisi negara asal dibuatnya mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

- JumlahDiisi jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

- SatuanDiisi satuan jumlah mesin/peralatan yang dimohon fasilitas.

- Total Perkiraan Harga

C&F/CIF (US$) Diisi Total perkiraan harga mesin/peralatan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODALREPUBLIK INDONESIA,ttd.MUHAMAD CHATIB BASRIUntuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.

Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan:

Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan;

Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya;

Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

PAGE