LAMPIRAN XIII-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Permohonan Perubahan Fasilitas atas Impor Barang dan Bahan Nomor : Lampiran: Perihal : Permohonan perubahan fasilitas atas impor barang dan bahan

Kepada Yth : Kepala BKPM

Dengan telah diperolehnya Keputusan Menteri Keuangan Nomor

............. tanggal...................... atas impor barang dan bahan, bersama ini kami :

Nama Pemohon : ……………………………….……………………… Bidang Usaha : ……………………………….……………………… Alamat : ……………………………….………………………

……………………………….……………………… - Telepon : ……………………………….……………………… - Faksimile : ……………………………….……………………… - E-mail : ……………………………….………………………

mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas atas

perubahan impor barang dan bahan dalam rangka pembangunan/pengembangan industri mengingat ............................. (penjelasan alasan melakukan perubahan) dengan perkiraan harga C&F/CIF US$. ................... (dalam huruf).

Daftar barang dan bahan terlampir kami susun berdasarkan

kebutuhan sebenarnya untuk pembangunan proyek penanaman modal yang telah disetujui, dengan pelabuhan tempat pemasukan …………………, ………………… dan …………………

Bahwa saya, dalam kapasitas sebagai Presiden Direktur/Direktur

Utama/Direktur* atas nama PT........... menyatakan :

1. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

*) pilih salah satu

- 2 -

Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi

yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;

b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat

pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.

2. Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar,

ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

3. Memahami, menyetujui dan menyatakan untuk menjamin dan bertanggungjawab atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan

dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam

permohonan. Demikian agar menjadi pertimbangan.

....................., .........................., ............

Pemohon

Meterai Rp. 6.000,-

…………………………………. Nama Jelas, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan

- 3 -

LAMPIRAN :

a. Izin Usaha yang diterbitkan oleh PTSP-BKPM, PDPPM/instansi penyelenggara PTSP di provinsi, atau PDKPM/ instansi penyelenggara PTSP di kabupaten/kota;

b. Keputusan Menteri Keuangan tentang Fasilitas Pembebasan Bea Masuk Impor Barang dan Bahan;

c. Daftar Barang dan Bahan yang diubah/diganti dan daftar barang dan bahan pengganti serta softcopy-nya berdasarkan investor module BKPM yang meliputi jenis, HS Code, spesifikasi teknis, negara asal, jumlah dan harga perkiraan secara rinci per pelabuhan tempat pemasukan;

d. rekapitulasi realisasi impor barang dan bahan dengan menyampaikan bukti-bukti berupa Pemberitahuan Impor Barang (PIB) yang telah diberikan persetujuan pengeluaran barang oleh Direktorat Jenderal Bea dan Cukai;

e. penjelasan alasan perubahan/penggantian Fasilitas Bea Masuk Atas Impor Barang dan Bahan;

f. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 2 (dua) copy;

g. permohonan ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan;

h. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung dilakukan oleh direksi perusahaan, harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.

- 4 -

DAFTAR PERUBAHAN BARANG DAN BAHAN

(dengan sitem investor modul)

NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………(PMDN/PMA)* NOMOR PERUSAHAAN : ……………………………………… SEMULA

NO JENIS BARANG

SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA

MUAT JUMLAH SATUAN

TOTAL PERKIRAAN

HARGA C&F/CIF

(US$) A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...........

MENJADI

NO JENIS BARANG

SPESIFIKASI TEKNIS HS CODE NEGARA

MUAT JUMLAH SATUAN

TOTAL PERKIRAAN

HARGA C&F/CIF

(US$) A. Pelabuhan/Bandara Pemasukan ...........

*) pilih salah satu

…...………………, …………….…. 20…

......……….……………………

Nama Terang, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan

- 5 -

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN/PENGGANTIAN PERSETUJUAN

FASILITAS ATAS IMPOR BARANG DAN BAHAN

No Formulir Isian Keterangan 1 Keputusan Menteri

Keuangan Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan tentang pembebasan bea masuk atas impor barang dan bajan yang telah disetujui.

2 Nama Pemohon Diisi sesuai nama perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

3 Alamat Diisi dengan alamat perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

4 Telepon Diisi dengan nomor Telepon Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

5 Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

6 E-Mail Diisi dengan alamat e-mail Perusahaan yang mengajukan permohonan fasilitas.

7 Alasan Permohonan Perubahan Fasilitas Barang dan Bahan

Diisi dengan alasan yang bersangkutan mengajukan permohonan fasilitas perubahan barang dan bahan.

8 Pelabuhan Tempat Pemasukan

Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan barang dan bahan.

9 Daftar Barang dan Bahan - Nomor Diisi dengan nomor urut barang dan bahan

yang dimohon fasilitas berdasarkan masing-masing pelabuhan tempat pemasukan.

- Jenis Barang Diisi dengan nama barang dan bahan yang dimohon fasilitas

- Spesifikasi Teknis Diisi dengan spesifikasi Teknis barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- HS Code Diisi dengan nomor HS Code barang dan bahan yang dimohon fasilitas berdasarkan BTBMI.

- Negara Asal Diisi sesuai dengan negara asal dibuatnya barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Jumlah Diisi dengan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Satuan Diisi dengan satuan jumlah barang dan bahan yang dimohon fasilitas.

- Total Perkiraan Harga C&F/CIF (US$)

Diisi dengan total perkiraan harga barang dan bahan yang dimohon fasilitas termasuk biaya pengiriman dan asuransi.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI