formulir-datapokok-135

FORMULIR VERIFIKASI LAPANGANSELEKSI PELAMAR BEASISWA BIDIK MISI JALUR SBMPTN

TAHUN 2014

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Siswa : AHMAD SULAIMAN

Tempat Lahir : Pekalongan

Tanggal Lahir : 06 Desember 1996

Alamat Siswa : DS.JETAK LENGKONG RT. 03 RW. 01 KEC. WONOPRINGGO Kab

Pekalongan Jawa Tengah 51181

Kabupaten/Kota : Kabupaten Pekalongan

Kode Pos : 51181

Email : [email protected]

Nomor Handphone : 085701345200

Nomor Telepon Rumah : -

Anda Anak ke Berapa? : 3

Berapa Saudara yang Anda

Miliki?

: 2

B. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : Solichin

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : Komalah

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir Ayah/Wali : SD Sederajat

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SD Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Buruh

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Negeri Sipil

- Nama Instansi : ...............................................................................................................................

Halaman ini dibangkitkan oleh 3144204364 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 18 Juli 2014 20:10:38

- Golongan/Ruang : ...............................................................................................................................

- Jenis : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Wiraswasta

- Jenis Usaha : ...............................................................................................................................

- Jumlah Modal Usaha : 0

- Laba Bersih per Tahun : 0

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Pegawai Swasta

- Nama Perusahaan : ...............................................................................................................................

- Jenis Perusahaan : ...............................................................................................................................

- Jabatan : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Petani

- Jenis Petani : ...............................................................................................................................

- Hasil Pertanian : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Nelayan

- Jenis Nelayan : ...............................................................................................................................

- Jangkauan Tangkapan : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Buruh

- Nama Perusahaan : Pabrik Mori Haji Ahmad Najib

- Jenis Perusahaan : PT/CV/UD

- Klasifikasi : Buruh Pabrik

Deskripsi Pekerjaan Ayah/Wali : Ayah seorang buruh pabrik , beliau berangkat jam 6 pagi pulang jam 2 siang ,

beliau sudah bertahun tahun kerja di sana.

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Pegawai Negeri Sipil

- Nama Instansi : ...............................................................................................................................

- Golongan/Ruang : ...............................................................................................................................

- Jenis : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Wiraswasta

- Jenis Usaha : ...............................................................................................................................


- Jumlah Modal Usaha : 0

- Laba Bersih per Tahun : 0

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Pegawai Swasta

- Nama Perusahaan : ...............................................................................................................................


- Jabatan : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Petani

- Jenis Petani : ...............................................................................................................................

- Hasil Pertanian : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Nelayan

- Jenis Nelayan : ...............................................................................................................................

- Jangkauan Tangkapan : ...............................................................................................................................

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Buruh

- Nama Perusahaan : ...............................................................................................................................


- Klasifikasi : ...............................................................................................................................

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Ibu tidak bekerja.

C. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 6

2 Jumlah saudara kandung 2

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang

kuliah

1 Pernah Kuliah di

Universitas

Terbuka

4 Jumlah saudara kandung sekolah 0

D. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan


1 Karimaturriza Perempuan 1988-01-10 Kawin Buruh Guru Honorer di

SDN 1

Klunjukan

2 Karisa Amalia Perempuan 1992-02-02 Belum Kawin Buruh di Tempat Foto

Copy

E. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

2 Tahun Perolehan Rumah 1,992

3 Sumber Listrik PLN Listrik Prabayar

4 Daya Listrik (watt) 450

5 Luas Tanah (m2) 60

6 Luas Bangunan (m2) 25

7 NJOP/Meter 401,000

8 Bahan Atap Rumah Genting

9 Bahan Lantai Rumah Keramik

10 Bahan Tembok Rumah Semen/Beton

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 18

F. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi

2 Lantai Ruang Utama Keramik

3 Atap Genting tanah liat

4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster

5 Dapur Lantai plaster, peralatan dapur lengkap

6 Ruang Tamu Lesehaan tikar dan interior seadanya

7 Ruang Tengah/Keluarga Lesehan, interior seadanya

8 Ruang Tidur Kasur kapuk, interior seadanya



9 Teras Interior seadanya

10 Garasi Tidak punya

G. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI


1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang

2 Cuci Sungai

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang

4 Sumber Air PAM atau artesis Artesis/Sumur

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0

6 Listrik/Penerangan 450 VA Listrik Prabayar

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per

Bulan

40,000

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga

20,000

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per

Bulan untuk Sekeluarga

0

H. LINGKUNGAN RUMAH


1 Taman Tidak punya

2 Pagar Tidak punya

3 Jalan Masuk Tanah

4 Selokan Air Aliran air lancar

I. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK


1 Meja Kursi Ruang Tamu Tidak punya

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya



4 Meja Kursi Ruang Makan Tidak punya

5 Meja Kursi Teras Tidak punya

6 Tempat Tidur Kasur kapuk/busa

7 Meja Rias Layak pakai

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik

9 VCD/DVD Player dan Sound System VCD/DVD tanpa home theater

10 Dispenser Air Tidak punya

11 Kulkas 1 pintu, merk terkenal, kualitas baik

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya

13 Kipas Angin 2 buah

14 Alat Dapur Lengkap dan baik

15 Mesin Cuci Tidak punya

16 Harga Komputer PC 0

17 Harga Laptop 0

18 Harga Smartphone/Tablet PC 0

J. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan gaji/upah (termasuk

tunjangan) ayah/wali

900,000

2 Penghasilan di luar gaji/upah ayah/wali 0

3 Pendapatan gaji/upah (termasuk

tunjangan) ibu/wali

0

4 Penghasilan di luar gaji/upah ibu/wali 0

5 Total hutang 14,800,000

6 Cicilan hutang per bulan 500,000

7 Total piutang 0

8 Cicilan piutang per bulan 0

9 Pengeluaran Pokok per bulan 750,000


No Uraian Isian Keterangan

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 0

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 0

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 0

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 0

K. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0

2 Tanah/Ladang/Kebun 0

3 Ternak 0

4 Deposito/Tabungan/Giro 0

5 Perhiasan 0

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom

Keterangan)

0

L. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0

2 Semua Motor yang Dimiliki 0

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 0

M. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu

Dilaporkan

: ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa data pokok yang saya isikan adalah benar. Apabila ditemukan data yang tidak

benar, saya bersedia dibatalkan statusnya sebagai mahasiswa Unnes.

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa


................................ AHMAD SULAIMAN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)


http://www.tcpdf.org

formulir-datapokok-135

Documents