FORMULIR BEASISWATUGAS AKHIR S1,S2 dan S3

Hal: Permohonan Bantuan BeasiswaKepada

Tugas Akhir S1,S2, dan S3 Yth. Gubernur Kaltim

Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim

Di -

Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap:

No. KTP:

Tempat/Tgl Lahir:

Alamat Sesuai KTP:

Alamat Sekarang:

Alamat E-mail:

No. HP:

Perguruan Tinggi:

Jenjang:

Jurusan:

Program Studi:

Semester:

NIM/NIRM:

IP Komulatif :. (bagi mahasiswa semester 4 keatas)

Khs Terakhir: .(bagi mahasiswa semester 2 )

Nama Bank:No. Rekening:

Nama Bapak:Nama Ibu:

Alamat Orang Tua/HP:

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa Kaltim Cemerlang tahun anggaran 2015 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu :

1) Pas Photo terbaru 3 x 4 (2 lembar );

2) Surat Keterangan aktif Kuliah (asli) 1 lembar;

3) Foto Copy KTP, Kartu Keluarga dan Buku Rekening (salah satu bank konvensional BRI,BNI,BTN,BCA, Bank Kaltim dan Bank Mandiri)yang dilegalisir sebanyak 2 lembar;

4) Foto Copy transkrip nilai yang sudah di legalisir;

5) Foto Copy KHS semester 1 sampai akhir;

6) Foto Copy KRS Terakhir yang sudah di legalisir;

7) Foto copy Berita acara seminar proposal dilegalisir sebanyak 1 lembar;

8) Foto Copy Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya bagi pemohon beasiswa S2 dan S3;

9) Foto copy Seminar proposal dan kartu mahasiswa;

10) Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak manapun yang diketahui oleh perguruan tinggi;

11) Surat pernyataan bukan PNS/karyawan BUMN/BUMD bermaterai.

.2015

)* Hanya bagi warga Kaltim

)* Menggunakan Map warna kuning untuk Sarjana

)* Menggunakan Map Warna Hijau Untuk S2

)* Menggunakan Map Warna Biru Untuk S3