formulir aplikasi insinyur profesional

7/25/2019 Formulir Aplikasi Insinyur Profesional

1/18

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

(FAIP)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII


2/18

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

I. DATA PRIBADI

PERIODA : 19..... s/d 200.......

I.1 U m u mNama Lengkap

Tempat & Tanggal Lahir PASFOTO

No. KTA T!BA!"

Ba#an Ke$uruan

! u m a h Lem%aga Instansi ' Perusahaan( ) * + ,m

Nama Lem%aga -

a%atan #i Lem%aga -

Alamat

Kota - Ko#e Pos - Kota - Ko#e Pos -

Komunikasi Telepon - Faksimil - Telepon - Faksimil -

Tele/ - Tele/ -

Komunikasi lainnya Telepon Seluler - 01ail -

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1 dari 16


3/18

I.2 P!d"d"#$! F%&m$' 2

NO S2 S3 S)

Nama Perguruan Tinggi

Fakultas

urusan

Kota

Negara

Tahun Lulus

4elar

u#ulTugasAkhir'Skripsi'Tesis'

5isertasi

"raian Singkat Tentang 1ateri6TugasAkhir' Skripsi'Tesis' 5isertasi

Nilai Aka#emik !ata0rata

u#i,ium

Lampirkan transkrip %ila a#a6 apa%ila perlu tuliskan pa#a lem%ar tam%ahan



4/18

I. O&*$!"s$s" P&%+s" , O&*$!"s$s" L$"!!-$ Y$!* D"m$su#" 1

NO NA1A O!4ANISASI #an P!IO5A AKTIFITAS 5AN ABATAN KO1P0 5iisi oleh 1P

KOTA' N4A!A 5ALA1 O!4ANISASI TNSI 7( P 8 ! T

Apa %i la perlu tul iska n pa #a lem%a r ta m%aha n 7( KO1PTNSI- I si #enga n nomor "ra ia n Ke gia ta n Kompe te ns i l iha t Buku Ba kua n Kompe te nsi ( ya ng An#a a ngga p

persyaratannya telah terpenuhi #engan aktifitas An#a #i sini. minimal ) tiga( #igit(

I. T$!d$ P!*$&*$$! -$!* D"&"m$ 1

NO TA9"N NA1A TAN5A "!AIAN SIN4KAT TAN5A PN49A!4AAN6 NA1A L1BA4A KO1P0 5iisi oleh 1P

PN49A!4AAN :AN4 11B!IKAN6 LOKASI' N4A!A TNSI 7( P 8 ! T





5/18

I. P!d"d"#$!/P'$"$! T#!"#/P&$!"$! d$! P&%+s" K"!s"!-u&$! Y$!* D""#u" 2

NO NA1A PN5I5IKAN' PLATI9AN6 B"LAN ' "1LA9 "!AIAN SIN4KAT 1AT!I PN5I5IKAN' KO1P0 5iisi oleh 1P

PN:LN44A!A6 LOKASI TA9"N A1 PLATI9AN6 TIN4KAT PN5I5IKAN6 S!TIFIKAT TNSI 7( P 8 ! T





6/18

1. P!d"d"#$!/P'$"$! M$!$3m! d$! B"d$!* L$"!!-$ (-$!* R'4$!) -$!* D""#u" ( 5) 6 P 10

NO NA1A PN5I5IKAN' PLATI9AN6 B"LAN ' "1LA9 "!AIAN SIN4KAT 1AT!I PN5I5IKAN' KO1P0 5iisi oleh 1P

PN:LN44A!A6 LOKASI TA9"N A1 PLATI9AN6 TIN4KAT PN5I5IKAN6 S!TIFIKAT TNSI 7( P 8 ! T



7ATATAN - ;( Termasuk Penataran P+



7/18

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA d$! ETIKA PROFESIONAL

II.1 R+&!s" K%d E"# d$! E"#$ P&%+s" (5) 1

NO NA1A ALA1AT & NO. TLPON 9"B"N4AN

7ATATAN : ;( Sekurang0kurangnya 3 #ua( orang6 se%anyak0%anyaknya + empat( orang.



8/18

II.2 P!*&"$!6 P!d$8$ d$! P!*$'$m$! S!d"&".

Tuliskan #engan kata0kata sen#iri apa pengertian #an pen#apat An#a tentang Ko#e tik Insinyur serta pengalaman An#a tentang tika Profesi. 1

KO1P0 5iisi oleh 1P

TNSI 7( P 8 ! T





9/18

III. KUALIFIKASI PROFESIONAL

III.1 P!*$'$m$! D$'$m P&!$!$$! , P&$!$!*$! dan/atau

P!*$'$m$! D$'$m P!*'%'$$! Tu*$sTu*$s K"!s"!-u&$!. (2) 26 6 6 P ;

NO P!IO INSTANSI ' P!"SA9AAN6 LOKASI POSISI T"4AS6 "!AIAN SIN4KAT T"4AS 5AN TAN40 KO1P0 5iisi oleh 1P 2 ( 5A T1PAT T"4AS6 NA1A P!O:K ABATAN ) ( 4"N4 Aisi.



10/18

) ( "ntuk a%atan yang An#a anggap menon$ol6 uraikan le%ih rin,i pa#a Lampiran I.

+ ( Tuliskan enis #an Besar Perusahaan'Instansi #apat #inyatakan #engan kelas perusahaan #an $umlah tenaga profesional yang #i%a=ahi(.

III.2 P!*$'$m$! M!*$3$& P'$3$&$! K"!s"!-u&$! d$!/$$u M$!$3m! dan/atau

P!*$'$m$! M!*m


11/18



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII Halaman 1! dari 16


12/18

III. P!*$'$m$! D$'$m P!'""$!6 P!*m


13/18

III. P!*$'$m$! D$'$m P#&3$$! M$!u+$#u& $$u P&%du#s" dan/atau

P!*$'$m$! D$'$m K%!su'$!s" P$-$s$$! d$!/$$u K%!s&u#s"/I!s$'$s". (2) P ;6 P =

NO P!IO5A INSTANSI'P!"SA9AAN6 NA1A POSISI T"4AS "!AIAN SIN4KAT K4IATAN KO1P0 5iisi oleh 1P

2 ( P!O:K #an LOKASI ABATAN ) ( :AN4 5ILAK"KAN + ( TNSI 7( P 8 ! T



7ATATAN- 2 ( "ntuk aktifitas yang An#a anggap menon$ol6 tuliskan uraian singkat #i Lem%ar 5okumentasi Pengalaman Ker$a LA1PI!AN I( #engan penomoran yang sama.

3 ( Pengalaman ker$a meliputi %i#ang Peren,anaan'Peran,angan6 Penga=asan'Super>isi.

) ( "ntuk a%atan yang An#a anggap menon$ol6 uraikan le%ih rin,i pa#a Lampiran I.

+ ( Tuliskan enis #an Besar Perusahaan'Instansi #apat #inyatakan #engan kelas perusahaan #an $umlah tenaga profesional yang #i%a=ahi(.



14/18

.III. P!*$'$m$! D$'$m M$!$3m! Us$$ d$! Pm$s$&$! T#!"# dan/atau

P!*$'$m$! D$'$m M$!$3m! Pm


15/18

I> PUBLIKASI6 KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INO>ASI DI BIDAN? KEINSINYURAN

I>.1 K$&-$ Tu'"s d" B"d$!* K"!s"!-u&$! -$!* D"8u


16/18

I>. Sm"!$&/L%#$#$&-$ K"!s"!-u&$! Y$!* D""#u" 2

NO B"LAN6 NA1A S1INA! ' LOKA KA!:A NA1A PN:LN44A!A6 "!AIAN SIN4KAT 1AT!I KO1P0 5iisi oleh 1P

TA9"N LOKASI S1INA! ' LOKA KA!:A TNSI 7( P 8 ! T



I>. K$&-$ Tmu$!/I!%4$s"/P$! d$! Im8'm!$s" T#!%'%*" B$&u P

NO B"LAN6 "5"L'NA1A KA!:A "!AIAN SIN4KAT 15IA P"BLIKASI KA!:A KO1P0 5iisi oleh 1P

TA9"N KALA" A5A( TNSI 7( P 8 ! T





17/18

>. BA@ASA YAN? DIKUASAI

NO BA9ASA K1A1P"AN ?!BAL NIS T"LISAN :AN4 NILAI TOFL KO1P0 5iisi oleh 1P

AKTIF'PASIF 1A1P" 5IS"S"N ATA" :AN4 SNIS TNSI 7( P 8 ! T



>I. PERNYATAAN

5engan ini saya menyatakan %ah=a seluruh keterangan #i atas a#alah %enar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi #okumen pen#ukung yang #apat

mem%antu penilaian. Apa%ila perlu saya %erse#ia #iun#ang untuk =a=an,ara #engan 1a$elis Penilai PII.

@@@@@....................................... 3@..@..

Tan#a tangan #i atas meterai(



18/18

LA1PI!AN I

Lem%ar ini a#alah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. -

LEMBAR DOKUMENTASI PEN?ALAMAN KERA

N$m$ :

N$m$ P&%-# :

$!*#$ $#u P&%-# :

N$m$ A$s$!/P!*$$s/Su8&4"s%& :Ds#&"8s" P&%-# (T&m$su# 8!*$&*$$! -$!* d"&"m$6 #$'$u $d$) :

U&$"$! u*$s -$!* d"'$#s$!$#$! :

Puus$! #"!s"!-u&$! -$!* d"$m

formulir aplikasi insinyur profesional

Documents