formulir administrasi perizinan lembaga penyiaran swasta.doc

8/19/2019 Formulir Administrasi Perizinan Lembaga Penyiaran Swasta.doc

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-administrasi-perizinan-lembaga-penyiaran-swastadoc 1/25

( Kop surat Perusahaan Pemohon )

Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.

Lampiran : 1. Data dan Informasi PT. _________________ ( sebutkan nama perusahaan )

2. Surat pernyataan mematuhi P!SPS. "er#as Studi $elaya#an se%agai Lem%aga Penyiaran S&asta

$epada 'th:1. $etua $omisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi )

2. (enteri $omuni#asi dan Informati#a )epu%li# Indonesia

'ang %ertanda tangan di %a&ah ini*

Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta )

+a%atan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta )

,lamat : ________________________ ( sebutkan alamat perusahaan )%ertinda# untu# dan atas nama PT ______________________* menga-u#anpermohonan untu# mendapat#an Izin Penyelenggaraan Penyiaran %agiLem%aga Penyiaran S&asta +asa Penyiaran )adio +asa Penyiaran Tele/isi * ( *

pilih salah satu ) di $ota $a%upaten ______________ Pro/insi ____________ denganusulan fre#uensi#anal _____.

0ntu# %ahan pertim%angan* #ami lampir#an persyaratan se%agai %eri#ut:

1. Data dan Informasi PT _______________ ( formulir RS-2 )

2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perila#u Penyiaran danStandar Program Siaran ( formulir RS-3 ).

. Studi $elaya#an PT _________________ se%agai Lem%aga PenyiaranS&asta

+asa Penyiaran )adio +asa Penyiaran Tele/isi (* pilih salah satu )

Demi#ian* atas perhatian dan #er-asamanya disampai#an terima #asih.

__________* __________233___

Pemohon*-. tana tan!an-. stempel " #ap perusahaan-. bermeterai #ukup

________________ ( nama jelas )

________________ ( jabatan )

$atatan %

&alam hal belum aa Komisi Pen'iaran nonesia &aerah paa provinsi Pemohonmaka surat permohonan itujukan kepaa Komisi Pen'iaran nonesia Pusat.

( Kop surat perusahaan Pemohon )

DATA DAN INFORMASIPT __________ ( sebutkan nama P Pemohon se#ara len!kap )

A. DATA PERUSAHAAN

1. Nama perusahaan(sesuai dengan akta pendirian)

25

FORMULIR RS-1

FORMULIR RS-2



2. Nama sebutan stasiun di

udara

3. Call Sign

( bagi yang sudah mempunyai

call sign )

4.

Akta Pendirian dan Perubahan

a. Akta pendirian

Nomor

Tanggal

Nama Notaris danDomisili

b. Akta perubahan

Nomor

Tanggal

Nama Notaris danDomisili

5.

Modal Perusahaan

a. Modal dasar

Rp.

b. Modal yang

ditempatk

an

Rp.

c. Modal yang disetor

Rp.

d. anyaknya saham

lembar

e. Nilai nominal saham

Rp.

!. "engesahan Akte

"endirian

#adan

$ukum

dari

%epartem

en

$ukum

dan $AM&epublik

'ndonesia

Nomor

Tanggal

7 NPWP

26



8.

'(in "enyelenggaraan

"enyiaran


izin )

Oleh

Nomor

Tanggal

9. '(in "enetapan )rekuensi


izin)

Oleh

Nomor

Tanggal

10 Alamat "erusahaan

a. Studio Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. !. ". #.

$a% &mail

'ebsite

b. Kantor Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. !. ". #.

$a% &mail

c. Stasiun Pemancar Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. !. ". #.

$a% &mail

27



B. DATA MANAJEMEN

1. Data Kepegawaian ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian )

Jumlah Pegawai

(iaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata )saha/)mum

TOT*+

Pendidikan 1 1 1 1 1 1 1

(ar,ana (#

(ar,ana ("

(ar,ana (!

Diploma #

Diploma "

Diploma !

(+T*

(+TP

(D

TOT*+

Keterangan- ! Pega0ai Tetap " Pega0ai Tidak Tetap

. Susunan Anggota Direksi dan Komisaris ( sesuai akta perusahaan )

Data Direksi Perusahaan

".! Direktur )tamaNama lengkap

Tempat/Tanggal +ahir

Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

28



"." Direktur Nama lengkap


Ke0arganegaraan *gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

".# Direktur Nama lengkap


Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

3



".3 Direktur Nama lengkap


Ke0arganegaraan *gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

Data Komisaris Perusahaan

".! Komisaris )tamaNama lengkap


Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

1



"." Komisaris Nama lengkap


Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi Telp. 1obile/2P

$a% &mail

".# Komisaris Nama lengkap


Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

2



".3 Komisaris Nama lengkap


Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

#. D*T* P41P4N*N D*N P*R* P&N*N55)N5 J*'*6 P&N&+&N55*R* P&N4*R*N

#.! Pimpinan/PenanggungJa0ab PenelenggaraPeniaran

Nama lengkap


Jabatan di Perusahaan

Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail



#." Penanggung Ja0abPemberitaan

Nama lengkap



Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

#.# Penanggung Ja0ab (iaran Nama lengkap



Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P$a% &mail

9



#.3 Penanggung Ja0ab Teknik Nama lengkap



Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P

$a% &mail

#.9 Penanggung Ja0ab )saha Nama lengkap



Ke0arganegaraan

*gama

Pendidikan

*lamat Rumah

Jalan

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kab./kota Kode pos

Proinsi

Telp. 1obile/2P$a% &mail



C. WAKTU SIARAN, FORMAT, PERSENTASE MATA ACARA, DAN KHALAYAKSASARAN( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana )

! 'aktu (iaran (etiap 2ari a. Pada hari ker,a Pukul s/d pukul

b. Pada hari libur Pukul s/d pukul

". $ormat (iaran )mum 6erita 1usik

Dak0ah Olahraga +ainna

#. Persentase (iaran+okal :

*sing :

3. Penggolongan danpersentase mata acara

a. 6erita

:

b. Penerangan/in;ormasi :

c. Pendidikan dan Kebudaaan :

d. *gama :

e. Olahraga :

;. 2iburan dan 1usik :

g. 4klan :

h. *cara Penun,ang/laanan masarakat :

TOT*+ :

9. Persentase (iaran 1usik

[ untuk Jasa Penyiaran Radiodan Jasa Penyiaran Televisidengan format siaran musik

a. 4ndonesia Populer :

b. Dangdut :

c. 6arat :

d. Tradisional/daerah :

e. Keroncong :

;. 1usik lainna : (ebutkan

TOT*+ :

6. Sumber materisiaran

( baik yang berasal dari dalamnegeri maupun dari luar negeri)

!.

".

#.

3.

9.

7. Khalaak (asaran )sia Di ba0ah !9 tahun :

!9 s/d !< tahun :

"= s/d "3 tahun :

"3 s/d "< tahun :#= s/d #3 tahun :

5



#9 s/d #< tahun :

3= s/d 9= tahun :

Di atas 9= tahun :

TOT*+ :

Jenis Kelamin Pria :

'anita :

TOT*+ :

(tatus &konomi(osial >(&(

* :

6 :

?! :

?" :

D :

& :

TOT*+ :

Pendidikan Terakhir Tidak tamat (D :

Tamat (D :

Tamat (+TP :

Tamat (+T* :

*kademi :

Perguruan Tinggi :

TOT*+ :

Peker,aan PN(/TN4/PO+R4 :

Pega0ai s0asta :

'iras0asta :

Pensiunan :

Pela,ar :

1ahasis0a :

4bu Rumah tangga :

+ainna :

Tidak beker,a :

TOT*+ :

D. DATA TEKNIK

( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana, atau !elaskan bila memang sudah ada )

!. (tudio Peniaran Jumlah studio produksi buah

Jumlah studio siaran/kontinuiti buah

" (istim modulasi dan;rekuensi / kanal

*mplitudo 1odulasi >*1 k2@

$rekuensi 1odulasi >$1 12@

Aer 2igh $rekuensi >A2$

)ltra 2igh $rekuensi >)2$

#. 1ulai beroperasi tanggal

6



3 Tinggi lokasi meter di atas permukaan laut

9. 1enara Jenis (el; supporting to0er 5u 0ire

Tinggi meterB dari permukaan tanah

C. *ntena 1erek/buatan

Tipe

Jenis Ring antena E ertical F E ertical

Polarisasi 2ori@ontal Aertical (ircular

7 Tinggi antena meter dari permukaan tanah

8 Jarak antena ke pemancar meter

< Pemancar

6uatan pabrik 1erek

Tipe

Nomor seri

6uatan

Tahun

6uatan sendiri/rakitan Tipe

(pesi;ikasi lain

Tahun rakitan (erti;iikasi +embaga ang ber0enang -

No-

!#. 'ilaah ,angkauan siaran

Demi#ian data dan informasi PT ______________________ #ami %uat dengan %enar dansesuai dengan do#umen #enyataan yang ada.,pa%ila data dan informasi ini tida# %enar dan atau tida# sesuai dengando#umen#enyataan yang ada* #ami %ersedia dinyata#an ditola# untu#memperoleh Izin Penyelenggaraan Penyiaran se%agai Lem%aga Penyiaran S&asta

+asa Penyiaran )adio +asa Penyiaran Tele/isi *. (* pilih salah satu )

__________* __________233___

Pemohon*

-. tana tan!an-. stempel " #ap perusahaan-. bermeterai #ukup

________________ ( nama jelas )

________________ ( jabatan )

7



( Kop Surat Perusahaan Pemohon )

S0),T P;)N',T,,NNomor: <<<<<<<...

'ang %ertanda tangan di %a&ah ini*

Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas )

+a%atan : Dire#tur 0tama PT_______________________ ( sebutkan sesuai akta )

,lamat : ________________________ ( sebutkan alamat )

%ertinda# untu# dan atas nama PT __________________________________* dalam rang#amemenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin PenyelenggaraanPenyiaran %agi PT_______________________________ se%agai Lem%aga Penyiaran S&asta

+asa Penyiaran )adio atau +asa Penyiaran Tele/isi*. (* pilih salah satu ) dengan inimenyata#an :

1. Sanggup untu# mematuhi Pedoman Perila#u Penyiaran dan Standar ProgramSiaran =P!SPS> dalam penyelenggaraan penyiaran PT.

___________________________

2. "ersedia menerima segala #onse#uensi hu#um apa%ila dalampenyelenggaraan penyiaran terse%ut melanggar #etentuan dalam PedomanPerila#u Penyiaran dan Standar Program Siaran.

Demi#ian surat pernyataan ini di%uat dalam #eadaan sehat dan tanpa te#anan ataupa#saan dari piha# manapun.

__________* __________ 233_

'ang mem%uat pernyataan

- tana tan!an- stempel #ap perusahaan- bermeterai #ukup

________________ ( nama jelas )

8

FORMULIR RS-3



________________ ( jabatan )

KOMISI PENYIARAN INDONESIAD,;),? __________ (sebutkan provinsi)

@?;@$ LISTA;)IBI$,SI ,D(INIST),TIB $;L;NC$,P,N D$0(;NP;)(?N,N IEIN P;N';L;NCC,),,N P;N'I,),N

L;(",C, P;N'I,),N SF,ST,

1. Nama Perusahaan : .........................................................................

2. ,lamat : ..................................................................................................................................................

. Surat Permohonana. Nomor : .........................................................................

%. Tanggal : .........................................................................9. +asa Penyiaran : )adio Tele/isi* (* pilih salah satu)

. Diterima $PID tanggal : .........................................................................

5. Tanggal /eriG#asi : .........................................................................

6. Pela#sana /eriG#asi : .........................................................................

N.D$0(;N

',NC DI(INT, DIS',),T$,N

$)IT;)I, A;)IBI$,SI,D(INIST),TIB

S;S0,I$)IT;)I,

$;L;NC$,P,N

$;T;),NC,N

', TID,$

I. PERSYARATANADMINISTRATIF

1. SuratPermohonanIzinPenyelenggaran Penyiaran

a. Di%uatmengguna#an#ertas %er #opperusahaan y%s.

%. Ditu-u#an#epada :1> $etua $PID

$PI

2> (enteri$omuni#asi

H

H

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

93

FORMULIR P2-S



danInformati#a

J. "ernomor surat*%ertanggal K%erstempel

perusahaand. Su%stansi sesuai

dengan Jontohformulir )S!1.

e. "ermeterai Ju#up

H

H

H

H

N.D$0(;N



S;S0,I$)IT;)I,

$;L;NC$,P,N

$;T;),NC,N

', TID,$

2. Data danInformasiPerusahaanPemohon=Bormulir )S!2>.

a. Di%uatmengguna#an#ertas %er #opperusahaan

%. Bormat sesuaiJontoh formulir)S!2.

J. Telah diisi leng#apsesuai#apasitasnya =LP%aru atau LP yangsudah %ersiaran>

d. Ditanda tanganioleh yg %erha#

e. "ermeterai Ju#up

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

. SuratPernyataan$esanggupan(emenuhiPedomanPerila#uPenyiaran danStandarProgram Siaran

=P!SPS>.

a. Di%uatmengguna#an#ertas %er #opperusahaan y%s.

%. "ernomor surat*%ertanggal K%erstempelperusahaan

J. Ditanda tangani

oleh yang %erha#d. Su%stansi

pernyataan sesuaidengan form )S!

e. "ermeterai Ju#up

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

II. PERSYARATAN LEGAL FORMAL

1. ,#te PendirianPerusahaandan

peru%ahannya

a. Di%uat dihadapannotaris* pemohon%erstatus &arga

negara Indonesia=FNI>

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

91



%. "er%entu# %adanhu#um Indonesiayang %idangusahanya hanyamenyelenggara#a

n -asa penyiaranradio atautele/isi

J. (odal a&alseluruhnyadimili#i oleh&arga negaraIndonesiadanatau %adanhu#um Indonesia.

H H

92



N.D$0(;N



S;S0,I$)IT;)I,

$;L;NC$,P,N

$;T;),NC,N

', TID,$

2. SuratPengesahan"adan ?u#umatau telahterdaftar padainstansi yang%er&enang

a. ,tas namaperusahaan y%s.

%. Data sesuaidengan yangtertera padalampiran suratpermohonanlainnya.

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

. Surat I-in 0saha

dari instansiyang%er&enang

a. ,tas nama

perusahaan y%s.%. Data sesuaidengan yangtertera padalampiran suratpermohonanlainnya

J. "idang usaha -asapenyiaran radioatau tele/isi

d. "elum ha%ismasa %erla#unya.

H

H

H

H

H

H

H

H

leng#ap tida# leng#ap

9. Surat$eteranganDomisiliPerusahaanatau Surat Izin

Tempat 0saha +enis 0ndang!undangCangguan =?>


%. ,lamat domisili tempat usahasesuai denganalamat yangtertera pada suratpermohonan

J. ? %angunanmenarapemanJar=apa%ila lo#asi

%er%eda>d. "elum ha%is

masa %erla#unya.

H

H

H

H

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

. Nomor Po#o#Fa-i% Pa-a#=NPFP>


%. NPFP sesuaidengan yangtertera padalampiran suratpermohonanlainnya

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

9



99



N.D$0(;N



S;S0,I$)IT;)I,

$;L;NC$,P,N

$;T;),NC,N

', TID,$

5. Daftar Susunan$epemili#an(odal ,&al danJopy $TP y%s.

a. Pemili# modala&al sesuaidengan yangtertera pada a#tependirianperusahaan danperu%ahannya

%. (enerang#anmodal a&aldimili#i oleh FNI

atau %adanhu#um Indonesiayang seluruhsahamnya dimili#iFNI

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

III. STUDIKELAYAKAN

1. ,spe#PendirianLem%agaPenyiaran

"erisi uraianmengenai :

a. Latar %ela#ang*ma#sud* tu-uan*

/isi dan misi%. Cam%aran umum

renJana #er-a =lima> tahun#edepan.

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

2. ,spe#Perseroan


a. $epemili#anperusahaan

%. Permodalanperusahaan

J. Pen-elasan ada

tida#nya mediaJeta# danataumedia ele#troni#yang sudahdimili#i.

H

HH

H

HH

leng#ap

tida# leng#ap

. ,spe# ProgramSiaran


a. Segmentasipendengar ataupenonton danproye#sipertum%uhan =lima> tahun#edepan

H

HH

H

HH

leng#ap

tida# leng#ap

9



%. Bormat siaranJ. $omposisi siarand. +ad&al program

siaran pola aJarasiaran

e. (ateri siaranf. Daya saing

=#eunggulan danper%edaanterhadappesaing>.

HH

HH

95



N.D$0(;N



S;S0,I$)IT;)I,

$;L;NC$,P,N

$;T;),NC,N

', TID,$

9. ,spe# Te#nis "erisi uraianmengenai :

a. 0sulan saluranfre#uensi #anal%eri#ut #onturdiagramnya

%. Cam%ar tataruang studioprodu#si danstasiun pemanJar

J. Cam%ar petalo#asi studio danstasiunpemanJar

d. Daftar in/entarissarana danprasarana yanga#an diguna#anserta perhitungan%iayain/estasinya

e. Daftar in/entarisperalatan

produ#si* -umlahdan -enisnyaserta perhitungan%iayain/estasinya

f. Daftar in/entarisperalatantransmisi* -umlahdan -enisnyaserta perhitungan%iayain/estasinya

g. SpesiG#asi te#ni#

dan sistemperalatan yangdiguna#an

h. Cam%ar diagram%lo# sistem#onGgurasiperalatan yangdiguna#an

i. Peta &ilayah -ang#auan siaran

-. Peta &ilayahlayanan siaran

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

96



. ,spe#$euangan


a. )enJana #iner-aarus #euangan tahun #edepan

=Jasho& KneraJa>

%. Proye#sipendapatan

J. ,nalisa )asio$euangan.

H

HH

H

HH

leng#ap

tida# leng#ap

97



N.D$0(;N



S;S0,I$)IT;)I,

$;L;NC$,P,N

$;T;),NC,N

', TID,$

5. ,spe#(ana-emen


a. Stru#turorganisasi danuraian tata #er-a

%. SD( dan#eahliannya

J. Susunan dannama penguruspenyelenggara

penyiarand. Daftar ri&ayathidupPenanggung

+a&a% Siaran danfoto#poi $TP y%s.

e. Sistimpengga-ian*lem%ur* %onus*insentif dantun-anganlainnya

f. ,nalisis SFT

=#e#uatan*#elemahan*peluang dananJaman>.

H

HH

H

H

H

H

HH

H

H

H

leng#ap

tida# leng#ap

$esimpulan :................................................................... berisi uraian tentan! suah len!kap ataubelum len!kapn'a berkas permohonan. +pabila belum len!kap jelaskan apa sajakekuran!ann'a. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....

.........................................................................................................................................

....

__________________* __________ 233_ 'ang mela#u#an /eriG#asi*

(tana tan!an)

............................................(sebutkan nama jelas)

98



(engetahui dan menyetu-ui

,nggota $omisi Penyiaran Indonesia Daerah ___________________ (sebutkan provinsi)

(Ketua atau +n!!ota 'an! bertan!!un! ja,ab i ian! Periinan)

(tana tan!an)

............................................(sebutkan nama jelas)

3

formulir administrasi perizinan lembaga penyiaran swasta.doc

Documents