USULAN CALON PENERIMA BANTUAN TAHUN 2014

Kabupaten/Kota : ..............................................................Provinsi : ..............................................................

No. Nama SMK

Identitas Sekolah Bangunan Yang Ada Jumlah Siswa Lahan JENIS BANTUAN APBN 2014

Nama Kasek 1 2 3 4 5 6 7a 7b 8 9 10 11 12 13

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1

2

3

4

5

dst

Contact Person Dinas Pendidikan Kab/KotaPropinsi : Tanggal : .......................................

Nama : Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota/Propinsi

Jabatan :

No. Telpon/Fax :

No. HP :

Email : ....................................................

Petunjuk Pengisian : NIP. .............................................

Kolom 01

Kolom 02

Kolom 03

Kolom 04

Kolom 05

Kolom 06

Kolom 07

Kolom 08

Kolom 09

Kolom 10

Kolom 11

Kolom 12

Kolom 13

Jumlah RombelNo HP

KasekNo. Tlp Sekolah

Total Luas Bangunan

Jumlah Ruang Kelas

Jumlah Ruang Praktik

2012/2013

2013/2014

2014/2015 (Proyeksi Siswa)

Luas Lahan (m2)

Lahan Kosong Yang

Bisa Dibangun

(m2)

Bukti Kepemilikan

Lahan (Sertifikat/Akt

a Jual Beli/Ikrar Wakaf,dll)

Nama Pemegang

Hak

No : Nomor Urut

Nama SMK : disesuaikan dengan nomenklatur atau ijin operasional sekolah

Nama Kasek : sudahjelas

No. HP Kasek : sudah jelas

No. Tlp. Sekolah : sudah jelas

Total luas bangunan : Jumlah luas lantai bangunan (Ruang Perkantoran, Ruang Kelas, Ruang/Bengkel Praktik, Ruang Osis, BP, dan Ruang lainnya)

Jumlah Ruang Kelas : Jumlah ruang kelas yang ada saat ini

Jumlah Ruang Praktik : Jumlah Ruang/Bengkel Praktik yang ada saat ini

Jumlah Siswa : Jumlah semua siswa pada Tahun 2012/2013 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13)

Jumlah Siswa : Jumlah semua siswa pada Tahun 2013/2014 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13)

Jumlah Siswa : Jumlah proyeksi siswa pada Tahun 2014/2015 (kelas 10, kelas 11, dan kelas 12 atau kelas 13)

Jumlah Rombel : Jumlah Rombongan Belajar yang ada saat ini

Luas Lahan : Luas keseluruhan lahan yang dimiliki untuk SMK yang dibuktikan dengan surat kepemilikan lahan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAHDIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUANJalan Jenderal Sudirman Gedung E Lantai 12 – 13 Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 5725477 (hunting 7 Lines), 5725467, 5725469, 5725473-74, 57900357Fax.: 5725049. 5725467, 5725469, 5725472 -74, ; www.ditpsmk.net

Kolom 14

Kolom 15

Berupa Sertifikat Hak Milik/Hak Pakai/Hak Guna Bangunanyang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional (BPN),

Akta Jula Beli/Akta Hibah yang diterbitkan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Ikrar Wakaf yang disahkan oleh Kantor Urusan Agama setempat

Kolom 16

Kolom 17 Pengembangan SMK Rujukan (Proposal)

Kolom 18 Pengembangan Unit Sekolah Baru (USB) SMK Besar (proposal)

Kolom 19 Pengembangan Unit Sekolah Baru (USB) Reguler (proposal)

Kolom 20 Pengembangan SMK Berbasis Komunitas/Pesantren (proposal)

Kolom 21 Pengembangan SMK Di Daerah Tertinggal, Terluar, Terdepan (3) dan Kluster 4 (proposal)

Kolom 22 Pengembangan SMK Di Papua dan Papua Barat (proposal)

Kolom 23 Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Bertingkat (Apabila luas lahan tidak mencukupi)

Kolom 24 Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Tidak Bertingkat

Kolom 25 Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS)

Kolom 26 Pembangunan Ruang Praktik Perhotelan

Kolom 27 Pembangunan Kolam Praktik Perikanan

Kolom 28 Pembangunan Ruang Kesenian dan Kebudayaan SMK

Kolom 29 Peralatan Praktik SMK

Kolom 30 Rehabilitasi Gedung SMK

Kolom 17 s.d 30 Diisi dengan tanda (V) pada kolom sesuai dengan kebutuahan jenis bantuan

Catatan :

1 Untuk program bantuan SMK berbasis Komunitas/Pondok Pesantren yang dimasukkan jumlah siswa SMK dan jumlah siswa SMK yang mondok.

2 Mohon format ini dikirim kembali melalui e-mail : subdit.sarpras2014@ditpsmk.net atau di kirim melalui fax : 021-5725473.

3 Mohon Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/ Propinsi hanya mengusulkan sesuai kebutuhan bantuan yang prioritas bagi SMK yang ada di Wilayahnya.

4 SMK yang diusulkan untuk mendapat bantuan melalui dana APBN Tahun 2014, adalah SMK yang tidak direncanakan sebagai penerima dana bantuan melalui DAK Tahun 2014.

Lahan Kosong yang bisa dibangun : Luas lahan dikurangi luas total bangunan dikurangi lahan parkir dan dikurangi lahan taman

Bukti Kepemilikan (Sertifikat/Akta Jual Beli/ Ikrar Wakaf : (Tuliskan Nomor, tanggal, & Instansi Penerbit)

Nama Pemegang Hak : untuk Sekolah Negeri atas nama Pemerintah Daerah, untuk Sekolah Swasta atas nama Yayasan