Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien      :                                               Tanggal           :Jenis kelamin   :                                               Umur               :                      tahunAgama             :                                               Suku                :Alamat                        :Pewawancara  :

SkorNO Pertanyaan Jawaban+ -1 Tanggal berapa hari ini?2 Hari apa sekarang ini?3 Apa nama tempat ini?4 Dimana alamat anda?5 Berapa umur anda?6 Kapan anda lahir?7 Siapa presiden Indonesia

sekarang?8 Siapa presiden sebelumnya?9 Siapa nama kecil ibu anda?10 Kurang 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun !

 Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :

Apgar Keluarga Dengan LansiaSkrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial

Nama klien      :                                               Tanggal           :Jenis kelamin   :                                               Umur               :           tahunAgama             :                                               Suku                :Alamat                        :

NO U r a i a n Fungsi Skor1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

Adaptation 1

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

Partneship 1

3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru

Growth 1

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai

Affection 1

5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama

Resolve 1

Ket.  Selalu  = 2,   Kadang – kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0

Total 5

Kesimpulan :

Inventaris   Depresi   Beck Mengetahui tingkat depresi lansia

Nama klien      :                                               Tanggal           :Jenis kelamin   :                                               Umur               :           tahunAgama             :                                               Suku                :Alamat                        :

Skor U  r  a  i  a  nA.  Kesedihan

3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya1 Saya merasa sedih atau galau0 Saya tidak merasa sedih

B.  Pesimisme3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak

dapat membaik2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya

kegagalan1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan3 Saya tidak puas dengan segalanya2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga2 Saya merasa sangat bersalah1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah

F. TIdak menyukai diri sendiri3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri

sendiriH. Menarik diri dari social

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan  pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu – raguan3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambl keputusan0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan gambaran diri3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya

dan in membuat saya tidak tertarik1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K. Kesulitan kerja3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan

sesuatu1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu1 Saya merasa lelah dari yang biasanya0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIKsekolah tinggi kesehatan mataramDEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDUTanggal Pengkajian     :  ............................Nama Pengkaji            :  ............................I.  PENGKAJIANA. Data biografi

Nama                                    : ..........................................................................  L  /  PTempat & Tanggal lahir      :   ................................... Gol. Darah : O / A / B / ABPendidikan

terakhir              : ..........................................................................................Agama                                  :  Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/ LLStatus Perkawinan                           :  Kawin / Belum / Janda / Duda  (Cerai : Hidup /

Mati ) TB/BB                                  :  ......................... Cm/ ................. KgPenampilan                            :   ....................   Ciri-ciri

tubuh : ......................................Alamat                                  :  .......................................................................................

     .........................................................................................Telp. ........................................

Orang yang dekat dihubungi : .......................................................................................Hubungan dengan

usila        :  .......................................................................................Alamat                                  : .......................................................................................Tanggal masuk

panti             : ........................................................................................

B. Riwayat keluarga- Genogram.

-   Keterangan.

C. Riwayat Pekerjaan :Pekerjaan saat ini              :  ...........................................................................................Alamat pekerjan                : ............................................................................................Berapa jarak dari rumah    :  ........................ KmAlat transportasi                : ............................................................................................Pekerjaan sebelumnya       : .............................................................................................Berapa jarak dari rumah    :  .........................Km      Alat Transportasi                : ...........................................................................................Sumber –sumber pendapatan & kecukupan  terhadap kebutuhan : .......................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

D. Riwayat Lingkungan HidupTipe tempat tinggal           : .........................................................................................Jumlah kamar                    : ...........................       Jumlah tongkat ............................Kondisi tempat tinggal     : ........................................................................................... .......................................................................................................................................................(pencahayaan cukup terang, ventilasi  baik tidak lembab, bersih tidak pengap)Jumlah orang yang tinggal  dirumah : Laki-laki = .......... orang / Perempuan = ...... orDerajat privasi  : .............................................................................................................Tetangga terdekat :   ............... ......................................................  ............................ ...................................................................................................................................................................................(sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya)Alamat / telpon     : ................................................................................................ ....... -E.  Riwayat rekreasi

Hobby/minat         : ........................................................................................................Keanggotaan

organisasi : ..............................................................................................-      Liburan perjalanan : ......................................................................................... ...........

F.  Sistem pendukungPerawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi            : ....................................................................

.Jarak dari rumah   : .............................................................................................Rumah

Sakit         : ................................................................Jaraknya ...................KmKlinik                    :  .............................................................. Jaraknya .................. KmPelayanan Kesehatan di rumah    : ..........................................................................Makanan yang

dihantarkan : .........................................................................................Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga   : .................................................

.     ......................................................................................................................................Lain-lain          : ..................................................................................................................................................................................................................................................G. Diskripsi Kekhususan

 Kebiasaan ritual     : ...................................................................................................... Yang lainnya          : .....................................................................................................

H.  Status KesehatanStatus kesehatan untuk selama setahun yang lalu             : ............................................. .........................................................................................................................................Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu            : .............................................. ........................................................................................................................................

 I. ALASAN DATANG KE PANTI WERDA..................................................................................................................................................................................................................................................................................

J. KELUHAN UTAMA       : …………………………………………………………….                                                 …………………………………………………………….

                                                ……………………………………………………………..    ●  Provokative / Paliative    : .............................................................................................       .......................................................................................................................................    ●  Quality / Quantity          : .............................................................................................       .......................................................................................................................................    ●  Region                            : .............................................................................................       .......................................................................................................................................    ●  Severity Scale                 : .............................................................................................       .......................................................................................................................................    ●  Timming                         : .............................................................................................

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : .....................................................................................................................................................................................

Obat-Obatan :No Nama Obat Dosis Keterangan

Status Imunisasi             : (Catat tanggal terbaru)       Tetanus, Difteri                :  .............................................. Influenza ...........................        Pneomovaks                    : ...........................................................................................       Alergi                               : (Catatan agen dan reaksi spesifik)       Obat-obatan                     : ...........................................................................................       Makanan                          : ...........................................................................................       Faktor Lingkungan          : ...........................................................................................       Penyakit yang diderita : 

       ... Hipertensi            ... Rhematoid   ...Asthma   ... Dimensia   ... Lain-lain sebutkan : .......................................................................................................................................

K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARIIndeks Katz          : A / B / C / D / E / F / G      Oksigenasi                         : ...........................................................................................      Cairan & Elektrolit            : ...........................................................................................      Nutrisi                               : ...........................................................................................      Eliminasi                           : ...........................................................................................      Aktivitas                           : ...........................................................................................

      Istirahat & Tidur               : ...........................................................................................      Personal  Hygiene             : ...........................................................................................      Seksual                              : ...........................................................................................      Rekreasi                            : ...........................................................................................      Psikologis                          : ...........................................................................................

    ●  Persepsi Klien               : .............................................................................................    ●  Konsep diri                   : .............................................................................................    ●  Emosi                           : .............................................................................................    ●  Adaptasi                       : .............................................................................................    ●  Mekanisme Pertahanan Diri     : ................................................................................

L. TINJAUAN SISTEM     Keadaan umum :  ..........................................................................................................Tingkat kesadaran : kompos mentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, ComaGCS : membuka mata =      , verbal =      , psikomotor =Tanda vital : nadi =     X/menit   RR =     X/mnt, tensi =        mmHg

1)      Kepala                         : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2)      Mata, telinga, hidung  :  ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

3)      Leher                           : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................    ..................................................................................................................................

4)      Dada dan Punggung   : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

5)      Abdomen & Pinggang : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

6)      Ekstremitas atas & bawah : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

7)      Sistem Imune  : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

8)      Genetalia         : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

9)      Sistem Reproduksi      : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

     ..................................................................................................................................10)   Sistem Persyarafan     : .................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

11)   Sistem Pengecapan    : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

12)   Sistem Penciuman      : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................

13)   Tactil Respon             : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     ..................................................................................................................................M. STATUS KOGNITIF, AFEKTIF  DAN SOSIAL.

1)      Short Portable Mental Status Questionner (SPSMQ) :2)      Mini-Mental State Examination (MMSE) :3)      Inventaris Depresi Beck :4)      APGAR keluarga :

N. DATA PENUNJANG1)  Laboratorium   : .......................................................................................................

......................................................................................................................................2) Radiologi          : .......................................................................................................

......................................................................................................................................3) EKG                 : .......................................................................................................

......................................................................................................................................4) USG                  : .......................................................................................................

......................................................................................................................................5) CT_scan          : .............................................................................................................................................................................................................................................

6)   Obata-obatan : ............................................................................................................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

II. ANALISA DATANo.

Data(sign / Symptom)

Interpretasi(Etiologi)

Masalah(Problem)

1 2 3 4

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama Klien                :Tanggal                      :Jenis Kelamin            :Pendidikan                 :Alamat                         :

NILAI PASIEN PERTANYAANORIENTASI 5 Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan Apa

sekarang ?5 Dimana kita sekarang (Negara, Wilayah, Kota,

Rumah, Rumah Sakit, Lantai ?Registrasi 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan

masing-masing. Kemudian tanyakan kepada

klien ketiga objek setelah anda mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.

PERHATIAN DAN KALKULASI

5 Seri 7’s 1 point untuk setaip kebenaran. Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” kebelakang.

MENGINGAT 3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas.Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.

BAHASA 9 Nama pensil dan melihat (2 point). Mengulang hal berikut “Tidak ada jika, dan atau tetapi (1 point).

NILAI TOTAL

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Keterangan :Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

INDEKS KATZIndeks kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Tanggal            :Nama klien      :Kelamin           :Umur               :Agama             :Pendidikan       :Alamat             :

SKORE KRITERIAA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian

dan mandi (0)B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu fungsi tersebut

(1)C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu

fungsi (2)D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

dan satu fungsi tambahan (3)E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. (4)F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan. (5)G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. (6)Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai

C,D,E atau F