format pengisian data calon peserta bpjs kesehatan

1
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap PISA Tgl Lahir Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa/ Kel Jabatan Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Jenis Kelamin Status Kawin Kode Pos Nama PPK Tk.I Nama DT2 Tk.I Jenis Faskes Kewarga Negaraan No. NPWP No Passpor t P/I/S/A1..3 ..n 1=K, 2=B, 3=J, 4=D 1=WNI, 2=WNA

Upload: gun-anggun-srikandi

Post on 26-Dec-2015

44 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

bpjs

TRANSCRIPT

Page 1: Format Pengisian Data Calon Peserta BPJS Kesehatan

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISA Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa/ Kel JabatanP/I/S/A1..3 ..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P

Jenis Kelamin

Status Kawin

Kode Pos

Nama PPK Tk.I

Nama DT2 Tk.I

Jenis Faskes

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passport1=K, 2=B,

3=J, 4=D1=WNI, 2=WNA

B2
Valued Acer Customer: Nokk Peserta dengan anggota keluarganya harus sama
J2
Sesuai dengan ID/KTP (Nama Jalan)
K2
Diisi dengan ANGKA
L2
Diisi dengan ANGKA
T2
1=WNI, 2=WNA
E3
Tulis Keterangan: Peserta : P Istri : I Anak 1 : A1 Anak 2 : A2 Anak 3 : A3
G3
dd - Tanggal mm - Bulan yyyy - Tahun
H3
1=L 2=P
I3
1=Kawin 2= Belum Kawin 3=Janda 4=Duda