Format di bawah ini ditandatangani oleh pembimbing klinik/perawat yang di tunjuk untuk membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat penggantian jadawal dinas. Format ini diserahkan kepada pembimbing akademik stase terrsebut oleh mahasiswa.

Dengan ini saya:

Nama :…………………

NIP :……………….

Selaku pembimbing klinik/Perawat yang ditunjuk oleh coordinator untuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut diatas.

Keterangan………………………………………………………………………………………..

Garut, ……………………………………….

Hormat kami

(…………………………………….)

NIP:

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………

NIM : …………………………

Mengajukan pergantian jadwal dinas pada : …………………………selama………………….Hari…………………

Dengan alas an:

1. Sakit (surat dokter terlampir)2. Lain-lain………………………………………………..

Jadwal dinas tersebut akan diganti pada: …………………………………………..

MenyetujuiKoord. MA. Stase Gawat Darurat

(…………………………………….)NIP:

MengetahuiPembimbing Klinik

(…………………………………….)NIP: