FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA

KABUPATENKOTA

PROVINSI J A W A B A R A T

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS SEKOLAHMADRASAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahMadrasah

InstansiLembaga

Jenis 1 Sekolah 2 Madrasah 3 Kantor Kecamatan 4 Kantor Dinas KotaKab 5 Kantor Dinas Propinsi

11 12 13

b NSS Nomor Registrasi

c

d Tanggal Pendirian

e Instansi Induk

f Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 Yayasan 4 Lembaga 5

g Akreditasi

Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h sd n

h Status SekolahMadrasah 1 Negeri 2 Swasta

i Tingkat Sekolah 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SLB 5 SMA 6 SMK 7 RA 8 MI 9 MTs 10 MA

Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j

j Kelompok SMK 1 Pertanian dan Kehutanan 2 Teknologi dan Industri 3 Bisnis dan Management

4 Kesejahteraan Masyarakat 5 Pariwisata 6 Seni dan Kerajinan 7 KeperawatanFarmasi

8 Perikanan 9 Kelautan 10 Lainnya sebutkan

k Jumlah Siswa orang

l Jumlah Guru orang

m Jumlah Tenaga Kepend orang

n Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran

Rumpun MPJumlah Rombongan Belajar

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 JUMLAH

Umum

IPA

IPS

Bahasa

JUMLAH

Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o p dan q

o Bidang Pendidikan

p Jumlah Pendidik orang

q Jumlah Murid orang

r Alamat

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

s No Telpon 1 -

t No Telpon 2 -

u No Fax 1 -

v Alamat email

w

keterangan

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

6 Pusat Kursus 7 Taman Bermain 8 9

Nama Pimpinan

Website http

poin n untuk non jurusan kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada contoh Tek Elektro Tata Boga dll

`

`

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHANKECAMATAN

KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK

a Nama SekolahMadrasah

InstansiLembaga

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya

b Nama Lengkap c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang

e NIP NIGB NIK NIY

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu

i Status Kawin 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak

Jika anda PNS Isilah butir jk dan l

j TMT PNS

k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik

n Tugas Pokok 1 Guru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2

Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS

7 GURU BANTU 8 GURU HONDA TK I 9 GURU HONDA TK II

n1 Mata Pelajaran Utama Jumlah Jam

n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o

o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara

6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel

10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah

TMT di SekolahInstansi Ini

Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut

TMT sebagai Kepala Sekolah

Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut

Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP

Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan

Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p

p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM

6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C

Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan

q Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

r No Telpon Rumah - No HP

keterangan

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi

point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal

point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi

point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)

point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM

point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing

point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)

point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini

`

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LEMBAGAINSTANSI Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

1

2

3

4

5

6

7

8

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Adalah Seklh Pangkal

Status dan TMT

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah

6

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMA

a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

B UJI KETIGA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

Sampai Tahun

Sampai Tahun

7

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHANKECAMATAN

KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK

a Nama SekolahMadrasah

InstansiLembaga

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkalinduk anda Centang Jika Ya

b Nama Lengkap c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang

e NIP NIGB NIK NIY

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu

i Status Kawin 1 Kawin 2 Belum Kawin 3 DudaJanda Jumlah Anak

Jika anda PNS Isilah butir jk dan l

j TMT PNS

k PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

l TMT Golongan m TMT sbg PendidikTendik

n Tugas Pokok 1 Guru 2 Tenaga Kependidikan Formal 3 Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru Isilah butir n1 dan n2

Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS DEPAG 4 GTY 5 GTT 6 GTTPNS

7 GURU BANTU 8 GURU HONDA TK I 9 GURU HONDA TK II

n1 Mata Pelajaran Utama Jumlah Jam

n2 Mata Pelajaran Lain Jumlah Jamr n3 TMT di Sekolah ini r Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal Isilah butir o

o Jabatan Pokok 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Staf Administrasi TU 5 Bendahara

6 Laboran 7 Pustakawan 8 Petugas Instalasi 9 Juru Bengkel

10 PesuruhPenjaga Sekolah 11 Pengawas Sekolah

TMT di SekolahInstansi Ini

Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah Isilah butir berikut

TMT sebagai Kepala Sekolah

Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah Isilah butir berikut

Status 1 Pengawas TKSD 2 Pengawas Rumpun MP 3 Pengawas PLB 4 Pengawas MP

Status Kepegawaian 1 PNS 2 Pegawai Tetap Yayasan 3 Honorer 4 Lainnya sebutkan

Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Isilah butir p

p Jabatan Pokok 1 Tutor Keaksaraan 2 Pamong Belajar 3 TLD 4 Penilik 5 Pengelola PKBM

6 Instruktur Kursus 7 Pendidik PAUD 8 Tutor Paket A 9 Tutor Paket B 10 Tutor Paket C

Status 1 PNS 2 NON PNS Bidang yg diajarkan

q Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

r No Telpon Rumah - No HP

keterangan

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil SekolahMadrasahLembagaInstansi

point a Nama sekolahmadrasah tempat mengajar atau lembagainstansi tempat bekerja Tandai jika sekolahinstansi tsb adalah sekolahinstansi pangkal

point 1b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatan kecuali kolom tidak mencukupi

point 1c Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki P untuk Perempuan)

point 1d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh Spd MPd MM

point 1e Isi NIP untuk PNS NIGB untuk Guru Bantu atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing

point 1j TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)

point 1l TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 1m TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

point 1n3 TMT di Sekolah Ini adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini

`

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LEMBAGAINSTANSI Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

1

2

3

4

5

6

7

8

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Adalah Seklh Pangkal

Status dan TMT

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah

6

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMA

a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

B UJI KETIGA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

Sampai Tahun

Sampai Tahun

7

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

`

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LEMBAGAINSTANSI Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

1

2

3

4

5

6

7

8

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Adalah Seklh Pangkal

Status dan TMT

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah

6

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMA

a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

B UJI KETIGA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

Sampai Tahun

Sampai Tahun

7

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

5

2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

No NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No LEMBAGAINSTANSI Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

1

2

3

4

5

6

7

8

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Adalah Seklh Pangkal

Status dan TMT

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Nama Instansi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah

6

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMA

a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

B UJI KETIGA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

Sampai Tahun

Sampai Tahun

7

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

6

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENINGKATAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS Organisasi Profesi)

No Organisasi AktivitasKegiatan Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 UJI SERTIFIKASI

A UJI PERTAMA

a Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1 Ya 2 BelumTidak

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c Apakah Sudah Remediasi 1 Ya 2 BelumTidak

B UJI KEDUA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

B UJI KETIGA

a Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal Bulan Tahun Pelaksanaan

LPTK Penyelenggara

b Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1 Ya 2 BelumTidak

Nilai Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

Sampai Tahun

Sampai Tahun

7

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

7

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI (Contoh TOEFL TOEIC)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)

No Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2

8

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

• Sekolah
• Guru p1
• Guru p2