Form 1: LAPORAN KEGIATAN KABUPATEN TANAH BUMBU DALAM PENANGGULANGAN AIDSProvinsi: Kalimantan SelatanKabupaten : Tanah BumbuPeriode Pelaporan: Juli 2010NoNama KegiatanTujuanWaktu dan LokasiAnggaran (Rp)PelaksanaTarget Sasaran (capaian)Jumlah orangHasil Rencana Tindak Lanjut

APBD

DonorLainnya

ProvinsiKab/kota

1.Rapat Koordinasi KPAP Kal-Sel(PP sebagai Peserta)

Evaluasi kegiatan program HIV Aids30 Juni 2010 Gedung DPRD Kota BanjarbaruKPAP Kal-SelSek KPA Kota banjarmasin, Tanbu, stakeholder, Populasi Kunci, LSM, NU50Laporan perkembangan pelaksanaan program, Advokasi layanan HIV Aids, peningkatan pemahaman epidemi HIV aids, memahami data terkini jumlah HIV AidsMemperkuat advokasi layanan HIV Ais, menbendung stigma dan diskriminasi terhadap penderita HIV Aids, melakukan respon reaktif terhadap pelayan yang tidak baik terhadap penderita HIV Aids

2.Pelatihan Pemetan Populasi kunci(PP sebagai peserta)Meningkatkan kapasitas PP dan Monev dalam melakukan pemetaan populasi6-9 Juli 2010, Grand Serela hotel BandungKPANPP dan Monev di 11 provinsi dan 33 kab/kota dan termasuk LSM55Peningkatan pemahaman peksanaan pemetaan populasi kunciMelalukan pemetaan populasi kunci di daerah masing-masing selama dua minggu

3.Talk Show melalui Radio(PP sebagai narasumber)Penyampaian informasi penggulangan HIV Aids di kalangan Gay29 Juli 2010 Radio Abdi Persada BanjarmasinKPAP Kal-selPublikMasyarakat memahami komunitas Gay dan pencegahan HIV AidsMelakukan Talk Show berikutnya dengan tema-mata seputar HIV Aids

4.Sero Survey(PP sebagai anggota kelompok SS)Mendapatkan sampel darah dari populasi kunci kemudian diperiksana di lab21 Juli 2010 Lokalisasi Kapis I dan II , Rutan, salon-salon,Hotel di TanbuP2M Kal-SelLokalisasi kapis I dan II, Rutan, Salon-salon, Hotel75Mendapatkan sampel darah Populasi RistiPenyampaian jumlah penderita HIV Tanbu

5.Pendampingan pasien Suspek HIV(PP beserta Petugas VCT Diknes)Mendapatkan kejelasan dan diadnosis pasien suspek HIV19 Juli 2010, RS Amanah HusadaDinkes ProvinsiP2M Dikes TanbuPasien suspek HIV2Mengetahui kejelasan status pasien HIVMelakukan pendampingan sampai mendapatkan pengobatan ARV

6Penyebaran informasi layanan KIE dan pendataan key personMemberikan informasi media kepada populasi risti serta mendapatkan informasi LSM peduli HIV Aids25 Juli 2010 Satui TanbuBiaya sendiriKPAK TanbuWaria14Waria mendapatkan layanan KIE dan kontak person Key person Bekerjasama dalam penjangkauan populasi kunci

7Pelatihan on Job Training(PP dan PA sebagai peserta)Meningkatkan kapasitas pengelola program dan pengelola admin KPAK Tanbu28 s/d 30 Juli 2010, Dinkes KPAP Kal-SelBiaya sendiri-sendiriKPAP Kal-SelPP dan PA KPAK Tanbu2Penigkatan kapasitas dalam tugas dan tanggung jawab PP dan PA KPAK TanbuMenjalankan tugas sesuai dengan standar yang ditentukan

Disiapkan oleh

Mengetahui

Muhammad Akram Sadli

Dr. Chaidir Noer, M.KesPengelola Program

Sekretaris

085242960068

081251170011PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

Form 1: LAPORAN KEGIATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DALAM PENANGGULANGAN AIDS Keterangan:

Form ini diisi oleh Pengelola Program/Pengelola Monev di tingkat Kabupaten/Kota dan Pengelola Program di tingkat Provinsi.

Kagiatan yang ditulis dalam form ini adalah semua kegiatan yang dilaksanakan oleh KPA setempat atau dilakukan oleh pihak lain/mitra lain dimana staf KPA ikut dalam kegiatan tersebut.

Laporan diisi dan disiapkan setiap bulannya, dan dikirim sesuai dengan tingkatannya. KPA Kabupaten/Kota mengirimkan laporan kegiatan ini ke KPA Provinsi. Pada tingkat Provinsi Laporan ini akan dikompilasi dan direview dan selanjutnya diteruskan ke KPA Nasional. Tanggal pengiriman laporan sesuai mengikuti prosedur pengiriman laporan secara umum, yaitu setiap tanggal 30 ditingkat Kabupaten kota dan tanggal 5 di tingkat Provinsi

Setiap KPA Wajib untuk menyimpan baik dokumen cetak maupun dokumen elektronik selain dokumen yang dikirim ke KPA Provinsi ataupun Nasional.

KPA Nasional/KPA Provinsi sewaktu-waktu akan mengecek kelengkapan dokumen tersebut pada saat supervisi ataupun bimbingan teknis.VariabelPetunjuk Pengisian

ProvinsiTulisan nama provinsi dimana kabupaten/kota berada

Kabupaten/KotaTulisan nama kabupaten kota dimana sekretariat KPA berasal

Periode PelaporanPeriode pelaporan adalah periode dimana laporan tersebut dibuat dan dipersiapkan. Contoh penulisan Periode Pelaporan: 1 Jan 30 Jan 2010

No.Tuliskan pada kolom ini adalah nomor urut kegiatan

Nama KegiatanPada kolom ini tulis nama kegiatan sesuai dengan nama yang terdapat pada TOR/Kerangka Acuan ataupun undangan kegiatan.

TujuanPada kolom ini tuliskan tujuan dari dilaksanakan kegiatan tersebut. Jika kegiatan tersebut ada kerangka acuannya, tinggal mengutip tujuan dari kegiatan tersebut, jika tidak harap ditulis secara jelas tujuan dari dilaksanakan acara tersebut.

Waktu dan LokasiTuliskan pada kolom ini tanggal dan tempat dilaksnakannya kegiatan tersebut

Anggaran APBD ProvinsiBerilah tanda pada kolom Anggaran APBD Provinsi jika kegiatan tesebut menggunakan sumber dana dari APBD provinsi.

Anggaran APBD Kab./KotaBerilah tanda pada kolom Anggaran APBD Kab./Kota jika kegiatan tesebut menggunakan sumber dana dari APBD Kab./kota.

DonorBerilah tanda pada kolom Donor jika kegiatan tesebut menggunakan sumber dana dari donor lain (misalnya dari WHO, UNICEF, FHI, HCPI, dll)

LainnyaBerilah tanda pada kolom Lainnya jika kegiatan tesebut menggunakan sumber dana selain dari yang telah disebutkan diatas. Contohnya misalnya pendanaan dari KPAN

PelaksanaTuliskan nama lembaga penyelenggara kegiatan tersebut. Misalnya KPA Kabupaten..... atau KPA Provinsi.... atau Dinas Kesehatan Provinsi ...... dll.

Target SasaranTuliskan pada kolom ini kelompok sasaran yang menjadi target kegiatan ini. Misalnya: Tim Asistensi, Pemuka Agama, LSM, dll

Jumlah OrangTuliskan jumlah orang yang terlibat ataupun yang ikut dalam kegiatan tersebut.

HasilTuliskan hasil yang dicapai dalam pelaksanaan kegiatan tersebut. Penulisan hasil cukup singkat namun jelas. Misalnya, pada pelaksanaan kegiatan sosialisasi kondom. Hasil yang dicapai adalah terselenggaranya kegiatan sosialisasi kondom melalui penyebaran media KIE dan diskusi dan tanya jawab dengan para penghuni wisma.

Rencana Tindak LanjutTuliskan rencana tindak lanjut dari hasil kegiatan ini, rencana tindak lanjut biasanya berisi kesepakatan atau hal-hal yang akan dilakukan selepas kegiatan ini dilaksanakan

Disiapkan olehTuliskan nama staf yang mempersiapkan laporan ini sekaligus membubuhi tanda tangan. Tuliskan juga dibawah nama adalah jabatan dan No. HP atau telepon. Tujuaannya agar jika ada sesuatu yang ingin diklarifikasi oleh KPA Provinsi/KPA Nasional dapat menghubungi langsung staf yang mempersiapkan laporan ini

MengetahuiLaporan ini diberi tanda tangan disertai dengan nama jelas setelah direview oleh Sekreris KPA setempat