7/23/2019 Format Inform Consent Transfusi Darah

http://slidepdf.com/reader/full/format-inform-consent-transfusi-darah 1/2

 

RS PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

YOGYAKARTA UNIT II No. MR : _____________________________

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294 Tgl lahir: _____________________________

INFORM SI PEMBERI N TR NSFUSI D R H

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Penanggung Jawab Pasien Dr.

Penerima Informasi/pemberi persetujuan

No Jenis Informasi Isi Informasi (oleh dokter)Catatan: Isi informasi tidak boleh menggunakan

singkatan

Paraf

Pasien/Wali

1 Tujuan pemberian darah

2 Manfaat pemberian darah

3 Perkiraan jumlah darah yang

diberikan

4 Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi

5 Alternatif lain yang bisa dilakukan

tanpa transfusi darah

6 Lain-lain

Others

  Tindakan tambahan kemungkinan

diperlukan jika dokter menemukan

sesuatu yang tak terduga

  Tindakan ini kemungkinan tidak

memberikan hasil yang sesuai harapan

walaupun sudah dilakukan sesuai standar

prosedur yang berlaku

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan

memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tanda tangan

dokter

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan

penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu

 jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk

mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

Tanda tangan

(Pasien/wali)

7/23/2019 Format Inform Consent Transfusi Darah

http://slidepdf.com/reader/full/format-inform-consent-transfusi-darah 2/2

 

RS PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

YOGYAKARTA UNIT II No. MR : _____________________________

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294 Tgl lahir: _____________________________

INFORM SI PEMBERI N TR NSFUSI D R H

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawahini saya,

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN  untuk dlakukan : Pemberian Tranfusi Darah 

terhadap diri saya* atau saya,

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,

termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran

dan tanpa paksaan.

Yogyakarta,

Yang Menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan dibawahini saya,

Nama :Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dlakukan tindakan

terhadap diri saya* atau saya,

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam daftar pemberian

informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul apabila tindakan iitu tidak

dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak

dilakukannya pemberian transfusi darah tersebut.

Yogyakarta,

Yang Menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )