BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

FORMULIR PENDAFTARAN

STAFF MAGANG 2015/2016

IDENTITAS

NAMA LENGKAP :

NAMA PANGGILAN :

NIM :

ANGKATAN :

TTL :

AGAMA :

ALAMAT ASAL :

ALAMAT DI MALANG :

NOMOR HP :

EMAIL :

LINE :

PIN BBM :

TWITTER :

FACEBOOK :

MOTTO HIDUP :

HOBBY :

CITA – CITA :

PAS

FOTO

3 X 4

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal 1.

2.

3.

4.

5.

Pendidikan Informal 1.

2.

3.

4.

RIWAYAT PRESTASI

Prestasi Akademik 1.

2.

3.

4.

5.

Prestasi Non-Akademik 1.

2.

3.

4.

5.

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

RIWAYAT ORGANISASI

Semasa SMA 1.

2.

3.

4.

5.

Semasa Perkuliahan 1.

2.

3.

4.

5.

RIWAYAT KEPANITIAAN

Semasa SMA 1.

2.

3.

Semasa Perkuliahan 1.

2.

3.

4.

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

BIDANG YANG DIPILIH ( pilih 2 bidang )

1. PSDM2. Pendro3. Pengmas4. Kastrat5. MIBA6. Danus7. KIK

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

NOTA KOMITMEN

Dengan Hormat,

Dengan ini , saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Mahasiswa :

Angkatan :

Menyatakan bersedia mengikuti Magang BEM FK UMM periode 2015/2016

dan secara bertanggung jawab akan mengikuti seluruh alur magang yang ada.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan

agar dapat dipergunakan sesuai dengan fungsinya di waktu yang akan datang.

Malang, Maret 2015

(……………………)

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Sekretariat : Jl. Bendungan Sutami No. 188-A Tlp. (0341) 551149 Fax. (0341) 582060 MALANG

Motivation Letter

1. Apa motivasi anda untuk menjadi staf magang ?

2. Menurut anda apa arti aktivitas organisasi saat menjadi seorang mahasiswa?

3. Dari riwayat aktivitas rekan-rekan dalam kegiatan selama masa SMA dan kuliah

bagaimana tanggapan terhadap kemampuan dan potensi rekan-rekan dalam

beraktivitas pada:

a. Struktural (kepanitiaan dan pengurus organisasi)

b. Ekstra kurikuler

4. Bidang dalam ISMKI Wilayah 4 apa yang ingin Rekan-rekan ikuti sesuai skala

prioritas :

5. Jelaskan hal-hal yang rekan-rekan ketahui tentang bidang yang rekan-rekan pilih

Pilihan1:

Pilihan2:

6. Jelaskan keinginan dan harapan Rekan-rekan untuk masuk dalam bidang tersebut

7. Deskripsikan rencana aktivitas kemahasiswaan (di institusi maupun di ISMKI) rekan-

rekan selama jangka waktu satu semester ke depan