FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI

X Registrasi Baru Perubahan Data Direkam oleh : Diverifikasi oleh : Setuju Kabag Pemasaran

Tgl. Tgl. Tgl.

Kode BU / Perusahaan : No. Virtual Account

(Diisi oleh Petugas BPJS Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan

melalui : Bank Mandiri BRI BNI BTN Lainnya ............

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI Verifikasi

Nama Perusahaan / Organisasi : PT. NAFASINDO

Alamat Perusahaan / Organisasi : JL. SETIA BUDI, KOMPLEK SETIA BUDI POINT BLOK B, No. 9-12

: Kelurahan : TANJUNG SARI Kecamatan : MEDAN SELAYANG

: Kab./Kota : KOTA MEDAN Kode Pos : 2 0 1 3 2

Telepon : 0 6 1 - 8 2 2 3 9 2 3 Faximili : 0 6 1 - 8 2 2 5 0 0 3

Email : info@nafasindo.co.id

Status Perusahaan/Organisasi : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya ............

Bentuk Badan Hukum : PERSEROAN TERBATAS

Nomor Ijin Usaha : 0 0 6 / 0 1 - 1 2 / P M / V I I / 2 0 1 1

Jenis Usaha Utama : PERKEBUNAN KELAPA SAWIT

Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi : SARIPOL BAHARIN KARIM

NPWP : 0 1 . 3 0 7 . 6 6 3 . 3 - 0 5 7 . 0 0 0

Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi : Swasta Nasional BUMN Koperasi Joint Venture

: X Swasta Asing BUMD Yayasan Lainnya ........

Jenis Usaha : PERKEBUNAN

Kode ILO :

Nama Bank : CIMB NIAGA a.n : NAFASINDO, PT

No. Rekening Bank Perusahaan : 7 3 9 . 0 1 . 0 1 0 3 9 . 1 1 . 2

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI

Nama Lengkap : AMIR HUSIN, SH

Jabatan : HRGA & LEGAL MANAGER

Telepon dan Extention : 0 6 1 - 8 2 2 3 9 2 3 Ext : 3 0 5

Faximili : 0 6 1 - 8 2 2 5 0 0 3

Handphone : 0 8 1 3 9 6 7 3 6 9 9 6 E-mail : amir@nafasindo.co.id

PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI

Alamat Perusahaan / Organisasi :

: Kelurahan : Kecamatan :

: Kab./Kota : Kode Pos :

Telepon : - Faximili : -

Email :

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : 0 1 0 3 2 0 1 4

Tgl Bln Thn

Jumlah Tenaga Kerja : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Keluarga : Kelas I : Kelas II :

Jumlah Iuran JK/Bulan (Rp.) : Kelas I : Kelas II : Total (Rp.)

MEDAN , 20 14

Kepala Cabang, Pimpinan/Direktur PT. NAFASINDO

SARIPOL BAHARIN KARIM

Catatan :

* diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan

1.497 58

133.537.869

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda keterlambatan iuran dan sanksi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku

20 FEBRUARI

11.294.235 122.243.634

3.658 195