SURAT PERNYATAAN

Nomor : .........., 2015 Sifat :

Lampiran : Kepada Yth.

Perihal : Pengesahan Tepala Teknik Bapak Kepala Dinas Energi dan

Tambang. Sumber Daya Mineral

Melalui Kepala Balai ESDM Wil. Solo di-

SURAKARTA Dengan hormat Untuk mencapai efisiensi dan efektifitas pekerjaan kegiatan penambangan bahan galian pasir dan batu yang berlokasi di Desa -------- Kec. -------------- Kab. -------------- sesuai dengan Keputusan Gubernur Jawa Tengah No. ---------------- tanggal ---------------,dengan ini kami telah mengangkat seorang Kepala Teknik Tambang yaitu :

Nama

:

Tempat / tgl lahir:

Pekerjaan

: Alamat

:

Pendidikan

: Untuk dapat disyahkan sebagai Kepala Teknik Tambang.

Seabagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Copy Ijin Usaha Pertambangan (IUP).

2. Daftar Riwayat Hidup

3. Copy Izasah terakhir

4. Surat Keterangan pengangkatan Kepala Teknik Tambang .

5. Surat Pernyataan sanggup mempelajari dan melaksanakan peraturan di bidang K3 dan Lingkungan Hidup Pertambangan.

6. Pasphoto 3 x 4sebanyak 2 (dua) buah.

Demikian atas terkabulnya permohonan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

(______________________)SURAT KETERANGAN.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Alamat

: No dan tgl. IUP:

Lokasi IUP

: Dengan ini menerangkan bahwa saya telah mengangkat :

Nama

: Tempat / tgl lahir:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Pendidikan

:

Sebagai Kepala Teknik Tambang yang bertanggung jawab terhadao kegiatan penambangan pasir dan batu seperti tercantum pada IUP tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatdipergunakan seperlunya..........., 10 Juni 2015Hormat kami

(_____________________________)SURAT PERNYATAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat / tgl lahir: Pekerjaan

:

Alamat

: Pendidikan

: Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mempelajari dan melaksanakan

peraturan di bidang K3 dan Lingkungan Hidup Pertambangan................, 10 September 2015Yang Membuat

(_________________)