SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN POLIS PT BNI LIFE INSURANCE

I. JENIS ASURANSI

BLife MedCare Plus (MCP)

BLife Med Plus (MCBM)

BLife Future Plan (BFTP)

II. DATA TERTANGGUNG

- Nama Lengkap :

- Tanggal Lahir :

- Nomor Polis / Premi (wajib diisi) :

- No. Telpon/HP Yang dihubungi :

- Tanggal Terima Polis :

- Tanggal Dihubungi Telemarketing:

ALASAN PEMBATALAN POLIS (Wajib Diisi)

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan selanjutnya Pertanggungan berakhir. Jika di kemudian hari terdapat klaim atas polis tersebut diatas maka PT BNI Life Insurance dibebaskan dari segala kewajiban dan tanggung jawab yang timbul dari pihak manapun.

Jakarta, tanggal : 2011

PEMEGANG POLIS PETUGAS BNI LIFE (wajib diisi)

(__________________________) ( )

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas