pt asuransi allianz life indonesia ... premi/kontribusi top-up tunggal ke polis lain, maka...

Click here to load reader

Post on 24-Nov-2020

1 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • No. OWS

    PT Asuransi Allianz Life Indonesia

    FORMULIR PENARIKAN dan PENEBUSAN POLIS

    Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini: Nomor Polis : _______________________________________________________________________________________________ Nama Pemegang Polis : _______________________________________________________________________________________________ Tempat/tanggal lahir : _________________________ Negara tempat lahir : ____________________________

    Jenis Identitas KTP SIM Passport KIMS KITAS No. Identitas : _______________________________________________________________________ Alamat pada identitas : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Kota : _________________________ Kode Pos : ___________________________ Propinsi : _________________________ Negara : ___________________________ Negara tempat tinggal : _________________________ Kewarganegaraan : ___________________________ untuk keperluan pajak Nama Tertanggung : __________________________________________________________________________________________

    Apakah ada perubahan alamat dan : Ya Tidak atau nomor telepon di Polis Jika ya, mohon tuliskan perubahannya : ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Kota : _________________________ Kode Pos : ___________________________ Propinsi : _________________________ Negara : ___________________________ Telepon (R) : _________________________ Telepon (K) : ___________________________ Handphone : _________________________ Perubahan ini merupakan alamat : Korespondensi Rumah Kantor

    Dokumen terlampir : 1. Polis asli 2. Fotokopi Kartu Identitas Pemegang Polis

    Catatan : • Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah Individu, maka diwajibkan untuk mengisi bagian “DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR

    NEGARA-INDIVIDU” pada formulir ini. • Apabila Pemegang Polis / Pemilik Rekening adalah perusahaan, maka diwajibkan untuk mengisi formulir “FORMULIR DATA PERTUKARAN

    INFORMASI ANTAR NEGARA-PERUSAHAAN (INSTITUSI)” pada formulir terpisah.

    Jenis Dana Investasi Nominal* Unit *

    Money Market Fund / Cash Fund Fixed Income Fund Balance Fund Equity Fund Managed Fund Lainnya (sebutkan) __________________________________________ __________________________________________

    *) Pilih salah satu, dalam jumlah dana yang diinginkan (nominal) atau dalam banyaknya unit (unit). Harap tidak menyebutkan dalam persentase

    Alasan penarikan

    PENTING : Khusus Polis yang memiliki fasilitas Polis Tetap Berlaku, apabila penarikan dana dilakukan dari Nilai Investasi Premi Berkala maka fasilitas ini menjadi tidak berlaku

    : ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

    PT. Asuransi Allianz Life Indonesia OWS202009 Lembar 1 - asli (Accounting)

    Page 1 of 3

    Petunjuk Pengisian Formulir: • Formulir ini wajib diisi oleh Pemegang Polis dengan huruf cetak • Satu formulir hanya berlaku untuk satu nomor polis • Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong • Mohon menandatangani setiap koreksi penulisan/ pengisian dalam bentuk coretan sesuai dengan spesimen tanda tangan • Pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi dan Anda telah membaca keseluruhan syarat, ketentuan, dan pernyataan Nasabah

    sebelum menandatanganinya. • Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada Formulir ini.

    Setuju untuk mengajukan transaksi sebagai berikut:

    A. PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL), khusus untuk Polis Produk Unit Link PENARIKAN NILAI INVESTASI (WITHDRAWAL)

  • PT Asuransi Allianz Life Indonesia

    PERSYARATAN & KETENTUAN

    I. PENARIKAN (WITHDRAWAL)

    1. Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) wajib melampirkan fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku. 2. Minimum Penarikan Penarikan (Withdrawal) adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200. 3. Minimum sisa dana setelah Penarikan (Withdrawal) adalah : - Premi sekaligus : Rp. 5.000.000,- atau US$ 500. - Premi Reguler/berkala : Rp. 2.000.000/US$ 500. 4. Dana Penarikan (Withdrawal) hanya dapat ditujukan ke rekening bank Pemegang Polis. 5. Minimum Penarikan (Withdrawal) dan minimum sisa dana Penarikan (Withdrawal) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan

    yang berlaku pada Penanggung. 6. Jika dalam proses Penarikan (Withdrawal) dana yang ditarik tidak sesuai dengan jumlah yang diinginkan (nominal) atau unit yang diinginkan

    sebelumnya kepada pemegang polis.

    II. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)

    1. Polis dinyatakan berakhir setelah dilakukan Penebusan Polis (Surrender). 2. Khusus untuk Penebusan Polis (Surrender) wajib melampirkan dokumen polis asli. 3. Dalam Penebusan Polis (Surrender) Nilai Tebus dari pembatalan unitnya akan ditetapkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana

    diatur dalam Polis pada tanggal perhitungan harga berikutnya terhitung sejak tanggal formulir ini disetujui dan dokumen lain yang diisyaratkan telah lengkap diterima oleh Penanggung.

    4. Nama dan data Rekening harus diisi dengan lengkap sebagaimana tercatat pada bank. 5. Dana Penebusan Polis (Surrender) hanya dapat ditujukan ke rekening bank Pemegang Polis.

    III. PERSYARATAN dan KETENTUAN LAINNYA

    1. Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang dilakukan sebelum Polis berusia 3 (tiga) tahun sejak tanggal penerbitannya akan dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.

    2. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia tidak bertanggung jawab atas kesalahan pembayaran dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) atau keterlambatan penerimaan dana atau dana diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan kesalahan pihak bank atau disebabkan oleh ketidakjelasan informasi yang diberikan oleh Pemegang Polis atau adanya kekeliruan pada berita yang diterima dan sebagainya.

    3. Jumlah unit atau jumlah dana investasi dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kondisi pasar formulir ini diajukan. 4. Dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) yang ditransfer ke rekening Pemegang Polis adalah nilai nett setelah dikurangi

    biaya asuransi dan biaya penalty (jika ada) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Pilis dan/atau Penanggung dari waktu ke waktu. 5. Dana Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tidak dapat ditransfer/ditujukan ke rekening agen. 6. Pemulihan kembali atas Penarikan (Withdrawal) atau Penebusan Polis (Surrender) tidak diperkenankan dalam kondisi apapun.

    PT Asuransi Allianz Life Indonesia

    PERSYARATAN & KETENTUAN

    I. PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL)

    1. Dokumen pendukung Penarikan Dana Investasi (Withdrawal): a. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku ; 2. Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) hanya dapat dilakukan ketika polis dalam status aktif. 3. Minimum Penarikan (Withdrawal) adalah sebesar Rp. 1.000.000,- atau US$ 200. 4. Minimum sisa dana setelah Penarikan (Withdrawal) sesuai ketentuan product masing-masing. 5. Minimum Penarikan (Withdrawal) dan minimum sisa dana Penarikan (Withdrawal) dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan yang

    berlaku pada Penanggung dan akan diinformasikan kepada Pemegang Polis dalam waktu 30 hari kerja sebelumnya. 6. Dalam hal dana dari Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) Polis ini digunakan untuk pembayaran Premi/Kontribusi Berkala dan/atau

    Premi/Kontribusi Top-up Tunggal ke Polis lain, maka pembayaran tersebut hanya dapat ditujukan ke Polis lain atas nama Pemegang Polis, Tertanggung, dan/atau Penerima Manfaat dari Polis yang mengajukan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dan Pemegang Polis wajib memberikan persetujuan dan konfirmasi atas pengajuan ini melalui media yang ditentukan oleh Allianz.

    7. Apabila sisa Nilai Tunai setelah dikurangi jumlah Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) kurang dari jumlah minimum sisa Nilai Tunai yang disyaratkan dalam ketentuan Angka 4 di atas, maka pengajuan ini akan diproses dengan jumlah Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dan jenis dana investasi sesuai dengan maksimum unit yang dapat ditarik.

    8. Apabila pengajuan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) diterima bersamaan atau hampir bersamaan dengan transaksi fund movement lainnya, maka pengajuan yang diterima pertama kali oleh Allianz akan dianggap sebagai transaksi pertama. Dengan demikian, pengajuan lainnya akan dianggap sebagai transaksi kedua yang mana akan diproses setelah transaksi pertama selesai diproses.

    9. Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) dapat menyebabkan Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi, Biaya Administrasi dan biaya-biaya lainnya (jika ada) sehingga dapat menyebabkan Polis menjadi tidak aktif/lapsed.

    II. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)

    1. Dokumen pendukung Penebusan Polis (Surrender): a. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku ; b. Polis asli 2. Penebusan polis (Surrender) bisa dilakukan ketika polis dalam status aktif atau tidak aktif/lapsed 3. Polis dinyatakan berakhir setelah dilakukan Penebusan Polis (Surrender). 4. Dalam Penebusan Polis (Surrender), Nilai Tebus