FORMULIR PENARIKAN DANA INVESTASI POLIS (WITHDRAWAL) PRUlink

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis :

Nomor Polis : Nomor telepon rumah* : -

Nomor HP* : Nomor telepon kantor* : - *Wajib diisi.

setuju untuk mengajukan penarikan dana investasi atas polis saya di atas sebagai berikut: Penarikan Dana Investasi:

PRUlink investor account (PIA) PRUlink assurance account (PAA) PRUlink fixed pay (PFP)

Jenis Dana Investasi Nominal* Unit*

PRUlink Rupiah Managed Fund Rp

PRUlink Rupiah Equity Fund Rp

PRUlink Rupiah Fixed Income Fund Rp

PRUlink Rupiah Cash Fund Rp

PRUlink US Dollar Fixed Income Fund USD

* Pilih salah satu, dalam jumlah nominal atau unit.

Mohon bentuk pembayaran dilakukan dengan cara sebagai berikut: (Pilihan boleh lebih dari satu)

Ditransfer ke Rekening:

Jumlah :

Nama Pemilik Rekening * :

Nomor Rekening :

Nama Bank :

Cabang/ Unit :

Kota :

Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar

* Sesuai ketentuan no. 6, 7, 8 yang tertera di balik halaman ini.

Digunakan untuk Pembayaran Premi:

Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)

Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)

Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)

Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)

Nomor Polis : Jumlah : Periode : ___/___/_____ s/d ___/___/_____ (tgl/bln/thn)

Digunakan untuk Top-up Premi Tunggal:

Nomor Polis : Jumlah :

(harap melampirkan Formulir Top-up untuk Produk PRUlink yang telah diisi dengan lengkap dan jelas)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh ketentuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink yang

tertera di balik formulir pengajuan ini.

Tanggal Pengajuan : - - (tgl-bln-thn)

Tanda Tangan Pemegang Polis (sesuai kartu identitas diri)

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

(______________________________________) Nama Jelas

Diisi oleh kantor pusat

Diproses oleh : ________________________

Tanggal : _______/_______/_________

PT Prudential Life Assurance

Menara Thamrin - Prudential Centre Jl. M. H. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250 Tel: (62 21) 2355 8888 Toll Free: 0 800 15 25 25 25 customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id

LA/PS/0807/11

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda ���� pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

PERSYARATAN dan KETENTUAN PENARIKAN DANA INVESTASI (WITHDRAWAL) PRUlink Persyaratan/ Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat:

1. Formulir Penarikan Dana Investasi Polis (Withdrawal) PRUlink asli yang telah diisi lengkap dan jelas.

2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku. 3. Amandemen atau Surat Pernyataan, apabila ada perbedaan tanda tangan pada SPAJ dengan kartu ID yang terlampir, yang menyatakan bahwa

tanda tangan yang akan berlaku adalah tanda tangan sesuai kartu ID terlampir dan akan menjadi spesimen tanda tangan selanjutnya.

Ketentuan: 1. Formulir pengajuan sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit

agar mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya. 2. Minimum penarikan:

a. Minimum penarikan PIA : Rp1.000.000 atau USD250 dan sisa dana setelah penarikan adalah Rp12.000.000 atau USD1,500. b. Minimum penarikan PAA : Rp500.000 atau USD100 dan sisa dana setelah penarikan adalah Rp1.000.000 atau USD250. c. Minimum penarikan PFP : Rp500.000 dan sisa dana setelah penarikan adalah Rp1.000.000 (Apabila penarikan Dana Investasi PFP

dilakukan bukan dari Unit yang terbentuk dari Top-up Premi Tunggal maka Uang Pertanggungan menjadi tidak dijamin).

3. Apabila Polis belum berusia 3 (tiga) tahun dan total penarikan dana investasi PRUlink lebih besar dari total Premi dan Top-up Premi Tunggal

yang telah dibayarkan, maka atas kelebihan tersebut akan dikenakan pajak penghasilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Apabila jumlah penarikan dana menyebabkan sisa dana kurang dari jumlah minimum yang ditentukan, maka penarikan dana akan tetap diproses

dan jumlah dana yang dapat ditarik akan disesuaikan agar sisa dana setelah penarikan memenuhi ketentuan nomor 2 di atas. 5. Pembayaran atas Polis US Dollar yang ditransfer ke dalam rekening Rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada tanggal

pembayaran. 6. Dana penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis/ Tertanggung/ Penerima Manfaat yang tertera di Polis. Khusus

untuk Pemegang Polis Non-Perorangan, dana penarikan hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis. 7. Nama dan data rekening harus lengkap dan sama dengan yang tertera pada bank. Apabila ada perbedaan nama antara data polis dan nama pada

rekening bank, harap melampirkan surat pernyataan mengenai hal tersebut. 8. PT Prudential Life Assurance tidak bertanggung jawab atas tidak tepatnya pembayaran dana penarikan, atau bila pembayaran dana tersebut

terlambat diterima, atau bila pembayaran dana tersebut diterima oleh orang yang tidak berhak dikarenakan salah penafsiran oleh perwakilan bank yang disebabkan tidak jelasnya informasi yang diberikan nasabah, atau adanya cacat pada berita yang diterima dan sebagainya.

9. Pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis PRUlink yang telah diterima tidak dapat ditarik kembali.

PERHATIAN: Ada kemungkinan setelah pengajuan Penarikan Dana Investasi Polis, Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sehingga Polis akan menjadi batal/ lapsed. Mohon Pemegang Polis selalu memonitor kecukupan Unit sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.