PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMOBADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYANJalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. TilamutaKab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 211076 K. Pos. 96313

SURAT PANGGILAN I/II *)Nomor : 800/ / /X/2011

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran saudara :a. N a m a:b. N i p:c. Pangkat/Gol.:d. Jabatan:e. Unit Kerja:

Untuk menghadap kepada:a. N a m a:b. N i p :c. Pangkat/Gol.:d. Jabatan:

Pada :a. Hari:b. Tanggal:c. Jam:d. Tempat:

Untuk diperiksa/dimintai keterangan *) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin .**)

2. Demikian untuk dilaksanakan.

Tilamuta, 2011KABID/KASUBID/KASUBAG

.Nip. 19580803 198910 1 001

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :1. Yth. Direktur RSUDTN (Sebagai Laporan)2. Yth. Kepala Sub Bagian Umum, Plkpn & Kepegawaian3. Yth. Pj. ..4. Arsip.Catatan :*)Coret yang tidak perlu**)Tuliskah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMOBADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYANJalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. TilamutaKab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 211076 K. Pos. 96313

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAANNomor : 800/ / /X/2011

1. Diperintahkan kepada :a. N a m a:b. N i p:c. Pangkat/Gol.:d. Jabatan:

Untuk melakukan pemeriksaan terhadap :a. N a m a:b. N i p :c. Pangkat/Gol.:d. Jabatan:

Pada :a. Hari:b. Tanggal:c. Jam:d. Tempat:

Karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin pelanggaran disiplin **)

3. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tilamuta, 2011KABID/KASUBID/KASUBAG

.Nip. 19580803 198910 1 001

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :a. Yth. Kepala Sub Bagian Umum, Plkpn & Kepegawaianb. Yth. Pj. ..c. Arsip.Catatan :*)Tuliskah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMOBADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYANJalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. TilamutaKab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 211076 K. Pos. 96313

BERITA ACARA PEMERIKSAANNomor : 800/ / /X/2011

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun saya (Pemeriksa) Pangkat .. Jabatan . Berdasarkan wewenang yang ada pada saya dengan Surat Perintah Untuk Melakukan Pemeriksaan dari Direktur RSUD-TN Kabupaten Boalemo Nomor : . Tanggal telah mengadakan pemeriksaan terhadap :

N a m a:N I P:Pangkat/Golongan:J a b a t a n:Unit Organisasi:Status Kepeg.:

karena ia disangka melakukan pelanggaran terhadap kewajibannya sebagai PNS Pasal ayat . huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dengan pertanyaan sebagai berikut :

1. Pertanyaan:.....................................................................................................................Jawaban:...................................................................................................

2. Pertanyaan:.....................................................................................................................Jawaban:.....................................................................................................................

3. Pertanyaan:.....................................................................................................................Jawaban: .....................................................................................................................

4. Pertanyaan: ....................................................................................................................Jawaban:....................................................................................................................

5. Pertanyaan:....................................................................................................................Jawaban: ....................................................................................................................

d. Pertanyaan: ....................................................................................................................Jawaban:....................................................................................................................

e. Pertanyaan: ....................................................................................................................Jawaban: ....................................................................................................................

f. Pertanyaan : ....................................................................................................................Jawaban: ....................................................................................................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.-

Tilamuta, 2011

Yang diperiksa :Pejabat Pemeriksa :

N a m a: N a m a: N I P: N I P: Tanda Tangan:Tanda Tangan:

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMOBADAN PENGELOLA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANI DAN NELAYANJalan Prof. Dr. Hi. Aloei Saboe Ds. Lamu Kec. TilamutaKab. Boalemo Prov. Gorontalo Telp./ Fax (0443) 211023 211076 K. Pos. 96313

Kepada Yth,Direktur RSUDTN Kab. BoalemoDi Tempat.

L A P O R A N

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan Surat Perintah Untuk Melakukan Pemeriksaan dari Direktur RSUD-TN Kabupaten Boalemo Nomor : Tanggal , maka pada hari . tanggal .. bulan . Tahun ., saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :

N a m a:N I P:Pangkat/Golongan:J a b a t a n:Unit Kerja:Status Kepeg.:

Sewaktu saya melakukan pemeriksaan terhadap Pegawai Negeri Sipil tersebut ia tidak mempersulit pemeriksaan dan kesimpulan saya :1. .2. .3. .4. .5. Sehubungan dengan point (1), (2) dan (3) diatas, maka melalui kesempatan ini kami memohon kepada Direktur RSUD-TN Kabupaten Boalemo kiranya belum menjatuhkan hukuman disiplin kepada yang bersangkutan dan waktu melakukan pemeriksaan kami telah membina yang bersangkutan.Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bahan dalam mengambil keputusan.

Tilamuta, 2011Yang Melaporkan

.......................................................Nip. 19590719.200112.1.001