7/25/2019 Form Odontogram a4

1/3

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM :

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama :

Kelamin :Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN R !T ADA " TIDAK ADA

Kelainan :

a. Pr#trusi RA $

R% $

&. Retrusi RA $R% $

'. Gigitan ter&uka $

Gigitan (alam $

Gigitan silang $

Gigitan ujung &ertemu ujung $

Keterangan :

Sura&a)a* +,-

/eri0ikat#r

(r. A&(ul A1i1* S2.!

Pem&im&ing

(r. Ra3mania Kemala De4i

7/25/2019 Form Odontogram a4

2/3

KETERANGAN

RAHANG ATAS

KANAN KIRI

1.1 Gigi seri pertama :

1. Gigi seri !e"#a :

1.$ Gigi tari%g :

1.& Gigi gera'am "epa% pertama :

1.( Gigi gera'am "epa% !e"#a :

1.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama :

1., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a :

1.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga :

.1 Gigi seri pertama :

. Gigi seri !e"#a :

.$ Gigi tari%g :

.& Gigi gera'am "epa% pertama :

.( Gigi gera'am "epa% !e"#a :

.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama :

., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a :

.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga :

Ketera%ga% : Ketera%ga% :

7/25/2019 Form Odontogram a4

3/3

RAHANG BAAH

KANAN KIRI

&.1 Gigi seri pertama :

&. Gigi seri !e"#a :

&.$ Gigi tari%g :

&.& Gigi gera'am "epa% pertama :

&.( Gigi gera'am "epa% !e"#a :

&.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama :

&., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a :

&.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga :

$.1 Gigi seri pertama :

$. Gigi seri !e"#a :

$.$ Gigi tari%g :

$.& Gigi gera'am "epa% pertama :

$.( Gigi gera'am "epa% !e"#a :

$.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama :

$., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a :

$.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga :

Ketera%ga% : Ketera%ga% :