RANGKAP KE

FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PENYAKIT DALAM KONSULTAN(PPDS PDK)

Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 4 rangkap

Kepada Yth,KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM

d/a. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI/RSCM Lt. 2Jalan Salemba Raya 6 Jakarta

Telp : 021-70644633, 31931384Fax : 021-31931384, 3148163

Dikirim oleh instansi asal :

Departemen Pemerintah ...................................................................

BUMN ................................................................................................

FK Negeri / Swasta ...........................................................................

RS Negeri / Swasta ..........................................................................

Dengan surat no ...................................................... tanggal ...........................

Nama Pemohon : dr. Amrizal, SpPDLampiran : Surat pengantar dari instansi tempat bekerja mengirimkan tugas belajar disertai alasannya

Fotokopi ijazah Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi) Fotokopi transkip nilai akademik Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah

dilegalisasi) Fotokopi sertifikat kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KIPD Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KKI Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP Rekomendasi PAPDI Cabang sesuai domisili calon peserta Nilai TOEFL minimal 450 / IELT minimal 6 Surat referensi dari 3 nama (seminat terkait, jabatan, bebas) Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 (6 lembar)

(semua lampiran dibuat rangkap 4)

DIISI OLEH KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM (KIPD) Petunjuk

1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal ................................................. no. Pendaftaran ...........................2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan Dept. IPD FK ............................................... up. Koordinator SP II Tanggal ………………............. surat no ………………………………………

dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait sebagai pemberitahuan. Pencatat,

(……….………………….)

1. Jelas

2. - Rangkap ke-1 (asli) untuk KIPD

- Rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan

- Rangkap ke-4 untuk perhimpunan seminat

DIISI OLEH INSTITUSI PENDIDIKAN Petunjuk

1. Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari KIPD tanggal ................................................... no. agenda ..................................2. diterima dalam bidang studi / kekhususan ...........................................

ditolak dilaporkan ke KIPD tanggal .................................. no. surat ………………

Pencatat,

(………………………….)

1. Jelas

2. - Rangkap ke-2 disimpan di Koord. Sp II Dept.

- Rangkap ke-3 diteruskan ke divisi terkait / pelaksana pendidikan

DIISI OLEH PELAKSANA PENDIDIKAN Petunjuk

1. Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari Koord. Sp II Dept. tanggal ................................................... no. agenda .................................

1. Rangkap ke-3 disimpan di divisi terkait / pelaksana pendidikan

Halaman 1

Tanda-tangan

Foto ukuran3 x 4 berwarna

√√√

√

√√

√

√

√

√

RANGKAP KE

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap (cantumkan juga gelar) : Dr. Nur Riviati, SpPD

2. Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 27 Juni 1969 Laki-laki

Perempuan

3. Agama : Islam

4. Alamat korespondensi :

Telepon : Fax : Hp :

Alamat rumah :Jl. Dr. Hakim No. 1120 RT. 020 RW. 007Kel Sei PangeranPalembang

Telepon : 0711 – 355 038 Fax :HP : 0852 6702 6854

5. Riwayat keluarga

Ayah Ibu

Nama : Drs. H. M. Sayuti, MM Nama : Hj. Fatma Nurwis

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Jl. Irian No. 6 Cinere Depok

Pekerjaan/jabatan : Pensiunan PNS Pekerjaan/jabatan : Ibu Rumah Tangga

Suami

Nama : Dr. Nur Qodir, SpB Tempat/tanggal lahir : Palembang, 5 Februari 1972 Agama : Islam Tanggal perkawinan : 23 Juni 2000

Pekerjaan/jabatan : PNS / Staf Dept. Bedah RSUP. Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

1. M. Baharul Iman, Jambi, 8 Maret 2001, SD2. Afifah Zulfa Salsabila, Jakarta, 22 April 2002, SD3. Aisyah Zulfa Salsabila, Palembang, 3 Februari 2008

Halaman 2

RANGKAP KE

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKANNAMA SEKOLAH / INSTITUSI

PENDIDIKANKOTA

LAMA PENDIDIKAN(xxxx s/d xxxx)

1. Sekolah Dasar : Negeri 64 Palembang 1971 – 1976

2. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama :

SMP Negeri 10 Palembang 1977 – 1981

3. Sekolah Menengah Tingkat Pertama :

SMA Negeri 6 Palembang 1981 – 1984

4. Dokter Umum :Universitas Sriwijaya Palembang 1984 – 1991

5. Dokter Spesialis Penyakit Dalam :

Universitas Sriwijaya Palembang 2002 – 2007

6. Pendidikan / Pelatihan lain (perinci) :

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI DALAM NEGERI

No Nama Pendidikan / Pelatihan Tempat & Lama Pendidikan / Pelatihan Tujuan Pendidikan / Pelatihan

123

4

Pratugas Dokter Tidak TetapPPGDPenangulangan Bahan Berbahaya Bagi Dokter Pimpinan Puskesmas DATI IIPelatihan Audit Medik DEPKES & PDMMI

Palembang, 14 – 23 Desember 1992Bandung, 3 – 11 Agustus 1998Pangkal Pinang, 3 – 9 Januari 1993

Jakarta, 29-30 Agustus 2008

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI LUAR NEGERI

-

Halaman 3

RANGKAP KE BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Pekerjaan di instasi pemerintah maupun swasta dan tahun bertugas :

No Institusi Tempat KerjaSMF / Bagian tempat

kerjaJabatan

Periode th ..... s/d .......

1. Pertamina Pusat Jakarta BPPKA Dokter Ofshore Jan – Okt 19922. PKM Kelapa Kampit Belitung Puskesmas Kepala Puskesmas 1992 – 19953. RS. Dewi Sri Krawang Bekasi UGD Kepala UGD 1996 – 20014. RS. Dewi Sri Krawang Bekasi Penyakit Dalam Ketua SMF 2007 - 2009

2. Institusi Kerja dan Jabatan sekarang

No Institusi Tempat KerjaSMF / Bagian tempat

kerjaJabatan

Periode th ..... s/d .......

1. RS. Muhammadiyah Palembang Penyakit Dalam Staf 2009 - sekarang2.3.

3. Fasilitas Pelayanan Institusi Tempat Kerja Saat Ini

No Fasilitas Ada Tidak

1. Poliklinik Umum

2. Poliklinik Spesialis (sebutkan)

a. Penyakit Dalam b. Bedah c. Obgin d. Anak e. THT f. Kulit dan Kelamin g. Mata h. Neurologi i. Jiwa

3. Poliklinik Sub Spesialis (sebutkan)

-

4. Nama dan Jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta tempat bekerja saat iniDr. Yudi Fadilah, SpPD (Direktur RS. Muhammadiyah Palembang)

5. Publikasi sebagai penulis utama atau pembantu

No JudulSebagai Penulis Publikasi

Tahun dan Tempat(untuk majalah

sertakan Vol, No. & th)Utama Pembantu Majalah Buku Presentasi

- - - - - - -

Halaman 4

RANGKAP KE

6. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :( sebutkan kedudukan Saudara dalam organisasi / ormas tersebut )a. IDI Cabang Palembang (anggota)b. PAPDI Cabang Palembang (anggota)

7. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)PIAGAM PENGHARGAAN Latihan Operasi Udara ”Jalak Sakti 93” di Kabupaten Belitung Sumatera Selatan, 3 – 4 September 1993.

Halaman 5

RANGKAP KE BAGIAN IV : BIDANG STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Bidang Studi / kekhususan yang diinginkan (hanya 1 pilihan) Beri tanda √ pada kotak

Bidang Studi Alergi Imunologi Klinik Bidang Studi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Bidang Studi Gastroenterohepatologi Bidang Studi Geriatri Bidang Studi Ginjal Hipertensi Bidang Stusi Hematologi Onkologi Medik Bidang Studi Kardiovaskular Bidang Studi Penyakit Tropik Infeksi Bidang Studi Pulmonologi Bidang Studi Psikomotik Bidang Studi Reumatologi

2. Institusi Pendidikan yang diinginkan (pilihan 1 dan pilihan 2) Beri nomor 1 atau 2 pada kotak

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangie Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

3. Uraikan secara singkat alasan memilih Bidang Studi dan Institusi Pendidikan di atas :Saya memilih dibidang Kardiovaskular karena kecenderungan peningkatan kasus dan pendidikan di institusi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, karena saya dan keluarga berdomisili di Palembang

4. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Institusi Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara )

Nama Jabatan Catatan

Dr. H. Djunaidi AR, SpPD, FINASIM

Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM

DR. Dr. H. Zulkhair Ali, SpPD, K-GH, FINASIM

Ketua PERGEMI Cabang Palembang

Ketua Departemen Penyakit Dalam RMSH Palembang

Ketua PAPDI Cabang Sumsel

(dari seminat terkait)

(dari jabatan)

(bebas)

Halaman 6

√

1

RANGKAP KE

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya , Dr. Nur Riviati, SpPD, yang bertandatangan di bawah ini dengan disaksikan oleh Dr. H. Yudi Fadilah, SpPD atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis adalah B E N A R2. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada

mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.3. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi melaksanakan test-test khusus (akademik, kesehatan,

psiko-test, dll) dalam rangka lamaran ini. 4. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan, maka saya akan

mentaati segala ketentuan yang berlaku.5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati peraturan sesuai ketentuan yang berlaku.

Paelmbang, 14 Juli 2009

Mengetahui / Menyetujui : Pelamar,

(Nama, tanda tangan, cap Nama pelamar, tanda tangan instansi atasan langsung) di atas materai

Halaman 7

materaiRp 6.000

Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM Dr. Nur Riviati, SpPD