7/23/2019 Form Kemendes Ulum

1/11

FORM DAFTAR PELAMAR

CALON TENAGA AHLI, ASSISTEN TENAGA AHLI, PENDAMPING DESA ATAU PENDA

TAHUN ANGGARAN 2015

PROVINSI JAWA TENGAH

NO NAMA LENGKAP

KESESUAIAN

KTP CV IJAZAH

1 2 3 4

1 SABIQUL ULUM PD Sesuai

! P"#$%&%# ' P(&%&% )#$ *%+! '

1 D%%&% *"#$# #((! -!-. /"+! TA-1 Tenaga Ahli Pemberday

2 D%%&% *"#$# # +"#$/ /"+! TA-2 Tenaga Ahli Inrastruktu

3 D%%&% *"#$# /(&%&% )#$ *%+! TA-! Tenaga Ahli Pengemban

4 TA-$ Tenaga Ahli Pembangun

5 D%%&% A* T%* TA-& Tenaga Ahli Pengemban

D%%&% +"#$/, -!#$, .- .%* &"&-% *"#$# "!& )#$ TA-( Tenaga Ahli Pengemban*%."!% As) TA-1 Assisten Tenaga Ahli Pe

A& TA2 Assisten Tenaga Ahli In

A& TA3 Assisten Tenaga Ahli Pe

PD Pendam%ing Desa

PLD Pendam%ing L#kal Desa

POSISI6ANG

DILAMAR

CEKLIST BERKAS 789

PASPHOTO

TRANSKRIPNILAI

SURAT KETERANGANPENGALAMAN KERJA

7S"&-%T%*9

D%%&% *"#$# :"+%&. 789 ;% "!) *

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

2/11

PING LOKAL DESA

ERKAS DENGAN CV

5

Sesuai Lengka%

n Masyarakat Desa

Desa

an "k#n#mi Desa

n Partisi%ati

an Tekn#l#gi Te%at 'una

an Pelayanan Dasarberdayaan Masyarakat Desa

struktur Desa

gembangan "k#n#mi Desa

KETERANGAN7L"#$/

KURANGT%*9

SERTIFIKAT 6ANG BERKAITANDENGAN PEMBERDA6AAN

MAS6ARAKAT 7S"&-%T%*9

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

3/11

N( N

A+. S"&-% KTP

E%+

P"#*%*%# T

J-!-&

K":.# K-/."#

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

dst

K"."!#$# (+( '

*#l#m 1 diisi dengan n#m#r urut

*#l#m 2 diisi dengan nama +al#n Pendam%ing L#kal Desa

*#l#m ! diisi dengan ,enis kelamin huru L untuk laki-laki dan huru P untuk %erem%uan

*#l#m $ diisi dengan tem%at tanggal bulan dan tahun lahir

*#l#m & diisi dengan alamat sesuai yang ada di *TP

*#l#m ( diisi dengan n#m#r tel%#n./P yang mudah dihubungi

*#l#m 0 diisi dengan alamat email %ribadi %elamar

*#l#m diisi tingkat %endidikan terakhir ,urusan dan tanggal.bulan.tahun kelulusan

*#l#m diisi dengan %engalaman %eker,aan3

- 4ama %erusahaan.Instansi.Pr#gram

- P#sisi.5abatan

- L#kasi Tugas

- Peri#de *er,a diisi dengan bulan dan tahun mulai ker,a serta bulan dan tahun akhir ker,a

- 5umlah %eri#de ker,a diisi dengan ,umlah bulan masa ker,a

*#l#m 16 diisi dengan %engalaman #rganisasi3

- 4ama Lembaga. Institusi

- P#sisi.5abatan

- Tingkat diisi dengan nasi#nal.%r#7insi.k#ta.kabu%aten.ke+amatan.desa

- Peri#de diisi dengan bulan dan tahun mulai #rganiasi serta bulan dan tahun akhir #rganisasi

- 5umlah %eri#de #rganiasi diisi dengan ,umlah bulan masa #rganisasi

*#l#m 11 diisi berdasarkan +aku%an 8ilayah ker,a 9desa.ke+amatan.kabu%aten.k#ta:

*#l#m 12 diisi dengan bera%a bulan.tahun%engalaman #rganisasi s#sial kemasyarakatan

*#l#m 1! diisi dengan bera%a bulan.tahun %engalaman rele7an keahlian dibidang %eng#rganisasian masyarakat

*#l#m 1$ diisi dengan bera%a bulan.tahun %engalaman rele7an keahlian dibidang %embangunan desa atau %elayanan masyarakat

*#l#m 1& diisi keterangan in#rmasi tambahan yang diangga% %erlu)

J"#%&K"+%#

7LP9

T"/.,T$+ L

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

4/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

5/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

6/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

7/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

8/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

9/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

10/11

N( N E%+

P"#*%*%# T"!

7/23/2019 Form Kemendes Ulum

11/11

FORM SHORCALON PENDAMPING @@@@@@@

TAHUN ANGGA

PROVINSI JAWA

N( N A+.

P"#*%*%# P"#$

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Sabiqul Ulum L Pati ( Pesa$en )t(02 #w( 085641831871 S/ ,u&us S1 #ia*+ "%n%mi s 1+4+2011

a( MT& T