NAMA Jumlah Jumlah Jumlah Jml.Perkiraan Penggunaan

Rumah Container Seluruh Vol.Container Larvasida

+ 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 (+) Larva (+) Larva Container dalam Liter (abate)

+ : Terdapat Larva / Jentik 1

o : Tidak ada Larva / Jentik 2

3

4

KETERANGAN PETUGAS :

Lain-lainDrum Lain-lain

JUMLAH

Tempayan Drum Kaleng Ban BekasBak Mandi Bak Kakus

PELABUHAN TANJUNG PRIOK

HASILPEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DAN LARVATISASI

Tanggal :

Musim :

Alamat :

NOKELUARGA / BANGUNAN

Tempayan

JENIS CONTAINER YANG DI DALAM RUMAH JENIS CONTAINER YANG DI LUAR RUMAH