DISCHARGE PLANNING

PASIEN PULANG

Instruksi:

Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan lengkapi format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________

Tanggal __________________________________________________________

Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________

Pemulangan ke: (Cek semua yang dilaksanakan)

Nama Fasilitas: _________________________

Telp. Lokasi pemulangan: ________________

□ Rumah: ____ Rumah susun ____Berjalan masuk ____Tidur/mandi ____Berjalan dalam rumah

□ Pasien di rumah

□ Long Term Care □ Bantuan hidup

□ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □ Rumah Kelompok □ Lain-lain

Hubungan pengasuh:

Nama pengasuh: _______________________Alamat: _______________________________Kota: ________________Kode Pos: _______Telepon:_______________________________Ketersediaan bantuan fisik: ______________

□ Tinggal sendiri □ Suami/isteri

□ Orang yang berarti □ Wali

□ Saudara laki-laki/perempuan

□ Saudara kandung □ Keluarga lain

□ Teman □ Tetangga

Tambahan pengasuh: ____________________Alamat: _______________________________Kota: ________________Kode Pos: ________Telepon: ___________________Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga:

Apakah ada masalah pada pengasuh yang harus disadari untuk bantuan anggota yang lebih baik?

Nama: __________________________________Hubungan: _____________________________Telepon: ________________________________

□ Ya □ TidakDeskripsikan:

Apakah ada sarana transportasi? □ Ya □ TidakDeskripsikan:

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Jenis transportasi yang diperlukan:

Siap yang menyediakan transportasi:

□ Ambulance □ Mobil

_____________________________________

Peralatan yang diperlukan:

Silahkan gunakan: ________________________

Telepon: ________________________________

□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______

□ Tongkat □ Pengait

□ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai

□ Toilet duduk □ Pagar pengaman

□ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan

Tingkat aktivitas/ Status mental:

Depression / Mental kecil?

□ Ya □ Tidak

□ Mandiri □Tidak bisa gerak

□ Bantuan minimal □ Bantuan penuh

□ Sadar □ Terorientasikan

□ Kooperatif □ Bingung

□ AgitasiDeskripsikan kebutuhan :

Apakah pasien aman/mampu kembali ke rumah?

□ Ya □ TidakJika tidak:_______________________________Nama: _________________________________Telepon: _______________________________

Perencanaan Keuangan: □ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi

□ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder

□ Pelayanan proteksi orang dewasa

□ Lain-lainFollow Up kunjungan ke Dokter:Nama______________________________________ Tanggal______________________________Komentar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tanda tangan : Tanggal:_____________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN

(BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL)

Sirkulasi:

Kenaikan TD

Distensi Vena jugularis

Pucat/sianosis

Akral dingin

Capilarry refill < 2detik

Oksigenasi :

□ Sesak

□ Batuk berdahak

□ Batuk kering

□ Ortopnea

□ Lainnya : …………..

Nutrisi dan cairan:

□ BB 1 bulan terakhir : …………….

□ BB saat ini : …………….

□ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik

□ Lainnya :…………..

Neurosensori

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Pusing

Sakit kepala

Penglihatan kabur, diplobia

Epistaksis

Perubahan proses pikir/ orientasi

Gastrointestinal :

□ Konsistensi BAB : ………………

Perkemihan

□ Obstruksi

□ Riwayat gangguan ginjal: ………

Aktivitas dan istirahat :

□ Sehari tidur 8 jam

□ Kurang dari 8 jam

Proteksi

Gangguan koordinasi

Hipotensi postural

Konsep diri :

□ Spiritual:……………………………………………………………

□ Ideal diri:……………………………………………………………..

□ Citra diri:……………………………………………………………..

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

□ Strategi koping:………………………………………………………

Pengetahuan :

□ Pengertian

□ Penyebab

□ Tanda dan gejala

□ Komplikasi

□ Penatalaksanaan

□ Pencegahan

□ Diet dan Olahraga

Lingkungan dan support system :

□ Kondisi tempat tinggal:……………………………………………

□ Pekerjaan:………………………………………………………….

□ Riwayat merokok:…………………………………………………

□ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: ……………………..

□ Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat:

………………………………………………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN

□ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan

dengan kurangnya informasi

IMPLEMENTASI

□ Pendkes

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

EVALUASI

□ Pengertian

□ Penyebab

□ Tanda dan gejala

□ Komplikasi

□ Penatalaksanaan

□ Pencegahan

□ Diet dan Olahraga

Medical officer (nama) Tanda tangan perawat Nama

Tanggal ............................. No. Telp. ..............................................

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII