SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN TRANSAKSI VIA YM

PT. ARINDO PRATAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat dan no. Telpon :

No. KTP* :

Nama Loket dan Kode Loket :

User Name :

Alamat Loket PPOB :

No. Telepon :

Dengan ini menyatakan untuk loket tersebut diatas kami mohon diijinkan untuk dapat melakukan transaksi melalui Yahoo Messenger ( YM) tersebut dibawah

YM ID :

PIN :

Nama Pemilik :

Atas hal tersebut kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap transaksi yang kami lakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tidak dalam keadaan terpaksa atau mendapat paksaan dari siapa pun juga dan yang berkepentingan menjadi maklum.

………… ,....................20

Yang Memberi Pernyataan

(............................................)

*. Lampirkan Fotocopy / Scan KTP pemilik

( Ket. ID YM tidak bisa yang mengandung titik mis : a.abdul , silahkan buat id yang baru tanpa mengandung titik)

Semua transaksi via ym dikirim ke alamat ym sbb : arindo1ym