SUB KOMITE KREDENSIALKOMITE MEDIK RUMAH SAKIT WISATA I MAKASSAR

______________________________________________________________________

Pada hari ini ……….. Pukul …….. bertempat di ………….. RS WISATA I Makassar, telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS WISATA I Makassar yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait, atas calon anggota Staf Medis Fungsional

Nama : NIP : Pangkat / golongan : Tempat & tgl. Lahir : Riwayat Pendidikan : Dokter /Dokter Gigi : Dokter/Dokter Gigi Spesialis : Dokter Subspesialis :Alamat : Dengan kesimpulan sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Makassar, ……………..

Sub Komite Kredensial

Ketua , Sekretaris,

----------------- --------------------

Penilai : 1. Ketua Komite Medik ….……………………….. 2. Sekretaris Komite Medik …………………………… 3. Ketua Sub.Komite Etik & Mutu ..………………………….. 4. Dr. ……………………………. 5. Dr. ..………………………….. 6. Ketua SMF Terkait ..…………………………..