form beasiswa paser 2012

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal :

Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program ( KEDOKTERAN )

Kepada Yth : Bupati Paser Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di-

TANA PASERSaya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tg. Lahir Alamat Rumah/kost/Telp./Hp Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut Jurusan/Prog. Studi Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Semester NIM/NIMR Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) Alamat dan No. Telp No.Rekening Bank : . : . : . : . :............................................................................................... : . : . : ... : : :..............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2011 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang Masing masing Daerah (asli); 4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 5. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi; 6. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 8. Foto Copy buku tabungan yang masih aktif atasa nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 10. Permohonan Dibuat 2 (Dua) Rangkap dan dijilid; Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya. . 2012 PEMOHON

(.....................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal :

Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program ( Magister (S2) )



Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2011 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Magister dari Perguruan Tinggi tempat Kuliah; 4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi; 5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 7. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih Aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Permohonan dibuat 2 (Dua) Rangkap dan Dijilid; . 2012 PEMOHON,

(....................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1)Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program Prestasi (Dalam Daerah) Kepa da Yth :

Bupati Paser Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di-


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manpun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi; 3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli); 4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS) yang terbaru minimal semester 3 dengan IPK Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak) ; 5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi; 6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 7. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 8. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 10. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan Dijilid; . 2012 PEMOHON,

(....................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1),Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program Tidak Mampu (Dalam dan Luar Daerah) Kepada Yth :

Bupati Paser Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di-


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan yang dilegalisir oleh Pihak kecamatan (asli); 4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (asli); 5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS) yang terbaru minimal semester 3 dengan IPK Minimal 2,50 (Jurusan Eksak) dan 2,75 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak) ; 6. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi; 7. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 9. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 10. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 11. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan dijilid; . 2012 PEMOHON,

(......................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program ( Tugas Akhir/Sripsi ) Kepada Yth : Bupati Paser Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di-


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Foto Copy Proposal Penelitian/Tugas Akhir (S1) dan Tesis (S2) yang telah disetujui dan dilegalisir oleh pihak yang berwenang; 4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi; 5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 7. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak bank sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan Dijilid;

. 2012 PEMOHON,

(......................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1),Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program Prestasi (Diluar Daerah) Kepada Yth : Bupati Paser Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di-


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia); 3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (formulir tersedia); 4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli); 5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS) yang terbaru minimal semester 3 dengan IPK Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar jurusan Eksak) ; 6. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi; 7. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 8. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 9. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 10. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 11. Permohonan Dibuat 2 (dua) Rangkap dan dijilid; . 2012 PEMOHON,

(....................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1),Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program (PGSD/UT) Kepada Yth : Bupati Paser Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kabupaten Paser di-


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3,D4, S1), Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Surat Pernyataan tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 4. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli); 5. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi (KHS) yang terbaru dengan IPK Minimal 2,75 (Minimal semester 3) 6. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi; 7. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 8. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 9. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 10. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 11. Permohonan dibuat 2 (dua) Rangkap dan dijilid; . 2012 PEMOHON,

(....................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR PROVINSIPROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3/S1), KEDOKTERAN DAN MAGISTER (S2)

Hal :

Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program ( Magister (S2) )



Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program *(Diploma/Sarjana (D2, D3, S1), Kedokteran dan Magister (S2) Tahun Anggaran 2011 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Magister dari Perguruan Tinggi tempat Kuliah; 4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi; 5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 7. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih Aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan dijilid; . 2012 PEMOHON,

(....................................................)

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN DI DALAM/LUAR NEGERIPROGRAM DOKTOR (S3)

Hal :

Permohonan Bantuan Beasiswa/Stimulan Program DOKTOR ( S3 )



Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant beasiswa Program Doktor (S3) Tahun Anggaran 2012 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan aktif Kuliah Yang terbaru dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli); 2. Surat Pernyataan Bukan sebagai PNS/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan pernyataan tidak sedang menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun yang Bermaterai 6000 dan diketahui Oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut; 3. Foto Copy ijin Penyelenggaraan Program Doktor (S3) Dalam dan Luar Negeri; 4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan dari Perguruan Tinggi; 5. Foto Copy KTP yang masih berlaku dan disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 6. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 7. Foto Copy Rekening Buku Tabungan yang masih Aktif atas nama pemohon dan disyahkan oleh pihak Bank sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Pas Fhoto ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar; 9. Permohonan dibuat 2 (dua) rangkap dan dijilid; . 2012 PEMOHON,

(....................................................)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Tempat/Tg.LahirAlamat Rumah/kost/Telp./Hp Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut Jurusan/Prog. Studi Semester NIP/NIMR

: . : .: : : : : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukan sebagai CPNS/PNS/Karyawan BUMN/perusahaan swasta 2. Tidak menerima/sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

Mengetahui, Pembantu Rektor/Dekan

2012

(Tanda Tangan & Stempel Asli)

PEMOHON, Materai 6000

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Tempat/Tg.LahirAlamat Rumah/kost/Telp./Hp Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut Jurusan/Prog. Studi Semester NIP/NIMR

: . : .: : : : : ...

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Sebagai putra daerah,yang mendapatkan beasiwa dari Pemerintah Kab.Paser 2. Bersedia mengabdi dikabupaten Paser,Apabila selesai dalam Penyelesaian studi saya. Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulant/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua pernyataan saya tersebut diatas.

2012 PEMOHON,

Materai 6000

form beasiswa paser 2012

Documents