7/24/2019 Form Aplikasi Mandiri Kartu Kredit

http://slidepdf.com/reader/full/form-aplikasi-mandiri-kartu-kredit 1/1

Tanggal : 2014 Visa

Master card

Kepada B

PT. Bank Mandiri ( Persero ) Tbk 

Regional Card Center Jakarta IV

Customer Card roup!la"a Bapindo # Menara Mandiri $antai 14Jl% Jend &udirman Ka' (4)((Jakarta 121*0

!eri+al : Permohonan Penerbitan Kartu Kredit Mandiri Preapprove

Menun,uk peri+al terse-ut diatas. -esama ini kami sampaikan rekomendasi permo+onan kartu kredit Mandiri

untuk /asa-a+ kami dengan inormasi se-agai -erikut:

1 /ama :

2 Tempat Tanggal $a+ir :

Jenis Kelamin :

4 /ama I-u Kandung :

(3lamat Ruma+ +arap diisi lengkapdengan RT. R5. Kelura+an.Kecamatan. Kode !os 6

:

7 /o Telpon Ruma+ :

8 /ama 3lamat Kantor +arap diisilengkap dengan RT. R5. Kelura+an.Kecamatan. Kode !os 6

:

9 /o Telpon Kantor :

* /o andp+one :

10 Jenis I; KT! < !assport 6 :

11 /o I; KT! < !assport 6 :

12 Ja-atan :1 !endapatan 5a,i- di isi 6 :

Saudara dekat yang tidak serumah

 /ama < u-ungan :

 /o Telpon < andp+one :

3lamat +arap diisi lengkap dengan RT.

R5. Kelura+an. Kecamatan. Kode !os6

:

 /asa-a+ tela+ dikonormasi dan setu,u di-uatkan kartu kredit. ,ika disetu,ui kartu dikirimkan ke ca-ang dan

men,adi tanggung ,a=a- kami untuk men>ampaikan kepada nasa-a+%

Nama : Seth Abaraham

No Teepon : ( !"# ) $%$&""$! ' $!

abang Kode abang : ikarang *ababeka #+,#$Aamat abang : -uko ommeria enter * *ababeka -aya Bok B/ dan B"#

  Ka0asan 1ndustri ikarang *ababeka Pasir 2ombong ikarang

  3tara Kab. Bekasi #/++!.

;emikian untuk dapat diproses le-i+ lan,ut. atas per+atian dan ker,asaman>a kami kami ucapkan terima kasi+%

  Mengeta+ui .

( Seth Abaraham )  Kepala Ca-ang

√

1 86 15 0 5714

!engiriman Kartu Kredit

:

Kantor 

Ruma+

Mandiri Protection

Nasabah setuju membayarpremi Mandiri Protectionsebesar 0.55% dari tagihanbulanan kartu kredit Mandiriyang saya setujui.

 Ya Tidak