form anggota ppni
TRANSCRIPT
1
- -
Provinsi
Kode Pos
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
RT RW
Kelurahan
Kecamatan
FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTAPERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) PROVINSI DKI JAKARTAwww . ppn i - d ki .co m
DATA IDENTITAS PRIBADINO ANGGOTA Diisi oleh PPNI Pusat
1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
Tgl Bln Tahun
5 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
6 Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Protestan 4. Budha 5. Hindu 6. Lainnya
7 Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Cerai 4. Duda 5. Janda
8 Alamat Rumah : Jalan
Diisi sesuai KTP
Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
9 Alamat Korespondensi : Jalan
Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
10 Nomor TeleponTelepon Rumah
Nomor HP
1 Alamat Email aktif
2 alamat email cadangan
Kode Pos
Kode area No.Telpon
DATA IDENTITAS MEMBER SIMK
Ket. alamat email akan digunakan sebagai user login ke SIMK Online PPNI
sampai
Data diisi secara online
Nama Pelatihan/Kursus
sampai
sampai
A Data pendidikan
DATA IDENTITAS PROFESI
1 Ijazah terakhir
2 Nomor Ijazah
3 Tanggal Ijazah
1. SPK 2. D3 3. S1 4. S2 5. S3 6. Spesialis
4 Nama institusi Pendiidkan
B Data Pekerjaan
1 Apakah anda sudah bekerja
2 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan
Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
Telepon Kantor
Nomor Faksimil
Tgl Bln Tahun
1. Ya 2. Belum
Kode area No.Telepon
Kode area No. Faksimil
3 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain
4 Nama Tempat PraktikDiisi bila memiliki tempat praktek mandiri
Alamat praktik 1 : Jalan
Kabupaten/Kota(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
No SIP
Masa berlaku SIP
C DATA KOPERASI & SAVE NURSE
Tgl Bln Tahun Tgl Bln Tahun
1 Bersedia menjadi anggota Koperasi 1. Ya 2. Tidak2 Bersedia ikut program Save Nurse 1. Ya 2. Tidak
D DATA PELATIHAN/KURSUS
1
No SKP PPNI
Jumlah SKP
2 Kompetensi/Keahlian
a Kompetensi dasar
No Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sertifikat kompetensi
No STR
Masa berlaku STR
b Kompetensi/Keahlian yang dimiliki
1. Perawat Kesehatan
Tgl Bln Tahun
Tgl Bln Tahun
2. Perawat Ahli Madya 3. Ners 4. Ners Spesialis
Tgl Bln Tahun
Tgl Bln Tahun
1 Kesehatan Jiwa 8 Endoskopi Gastrointestinal2 Keperawatan Anak 9 Pengendalian Infeksi3 Kamar Bedah 10 Maternitas4 Gawat Darurat 11 Onkologi5 Kardiovaskuler 12 Komunitas6 Enterostoma 13 Bronkoskopi7 Medikal Bedah 14 Critical Care
Keahlian yang diikuti
No Sertifikat Kompetensi
sampaiMasa berlaku sertifikat kompetensi
Tgl Bln Tahun Tgl Bln Tahun
- -
- -
Diisi oleh perawat lulusan luar negeri
1 Nama Universitas (Luar Negeri)
2 Nomor Ijazah
3 Tanggal Ijazah
4 Negara
5 Universitas Tempat Adaptasi
Tgl Bln Tahun
6 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi
BiayaTgl Bln Tahun
1 Biaya Registrasi dan Iuran disetor ke Rekening Koperasi PPNI DKI Jaya atau Melalui Komisariat Sebesar:Rp. 120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah) untuk Iuran PPNI dan Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) untuk pendaftaran anggota baru
disetor melalui Komisariat
disetor melalui Koperasi
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
Foto Background Warna Merah
Ukuran Foto 4X6
……………...,Tanggal……………………………Yang membuat pernyataan
(…………………………………………………….)tulis nama lengkap dan gelar
bagi pemohon yang namanya tidak tercantum di website ppni sebagai angota ppni, wajib membayar biaya pendaftaran anggota barupembayaran disetor melalui komisariat masing-masing atau biisa disetor langsung ke rekening Koperasi PPNI DKI Jakarta