FORMAT A1.1Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

(Untuk Guru)

1 Nomor Peserta :

2 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) : 3 Pola Sertifikasi guru *) : Penilaian Portofolio/ Pemberian Sertifikat Langsung4 Bidang Studi yang Disertifikasi : 5 NUPTK :

6 NIP :

7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :

8 Masa Kerja sebagai Guru : _______Tahun ______ Bulan9 Jenis Kelamin *) : L / P

10 Tempat, Tanggal Lahir :

11 Pendidikan Terakhir/Program Studi :

12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas *) : RA / MI / MTs / MA13 Mata Pelajaran/Guru Kelas **) :

14 Beban Kerja per Minggu : Jam tatap muka / Siswa15 Tugas Tambahan :16 Sekolah Tempat Tugas ***)

a. Nama Madrasah :

b. Alamat Madrasah :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota : e. Provinsi : f. Nomor Telepon Madrasah :

g. Nomor Statistik Madrasah :

Serang, ...................... 2015Mengetahui:

a.n. Kepala Kantor Kemenag Kepala Madrasah, Peserta, Kab. Lebak …............................. Kasi Pendidikan Madrasah,

............................................................ ________________ __________________ NIP. ................................................

NIP NIP.

*)Coret yang tidak perlu**)Ditulis nama mapel yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata pelajaran***) Sekolah pada satuan administrasi pangkal