1. FORM 1. DATA IDENTITAS SEKOLAH

NPSN : ................................ Kabupaten/Kota : .............................................

Nama SMA : ...................................... Alamat : .....................................................

Kode Pos : .................. Kecamatan : : ..................... Kode Pos : ..........................

Tlp. SMA : .......................... Fax : ....................... E-Mail : ....................................

Website : .......................... Status Akreditasi : ........ Tgl. Akreditasi : ....................

Nama Kepala Sekolah : ............................................... Nip Kepala Sekolah :............................

HP Kepala Sekolah : ..................................... Koordinat Sekolah (Geografis) :........................

Mekanisme Pembayaran Buku K-13 (Diisi Ceklist) : 1. BOS 2. PUSAT

Jumlah Pesanan Buku K-13 : 1. Volume (eks) : ................... 2. Jumlah Uang :.......................

2. FORM DATA SISWA

NPSN : ................................ Kabupaten/Kota : ...............................................

Nama SMA : ................................................

PPDB 2014 : 1. Jumlah Siswa Mendaftar : .............. 2. Jumlah Siswa Diterima : ...........

Akses Ke SMA : 1. Jumlah SMP dlm 1 Kec : .............. 2. Jumlah SMA dlm 1 Kec : ...........

Jumlah Siswa : 1. Siswa Kls X : ........... 2. Siswa Kls XI : ........... 3. Siswa Kls XII : ........

Total Siswa : ...................................................

Jumlah Rombel : 1. Rombel X : ........... 2. Rombel XI : ........... 3. Rombel XII : ............

Total Rombel : ...................................................

Siswa Mengulang : 1. KLS X : ........... 2. KLS XI : ........... 3. KLS XII : ............

Siswa Putus Sekolah : 1. KLS X : ........... 2. KLS XI : ........... 3. KLS XII : ............

Siswa KLP Umur : 1. <16 Thn : ........... 2. 16-18 Thn : ........... 3. > 18 Tahun : ............

Jumlah Siswa Miskin : 1. KLS X : ........... 2. KLS XI : ........... 3. KLS XII : ............

3. FORM DATA SARANA PRASARANA

A. SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH :

Jumlah : 1. R. KLS : ........... 2. Perpus : ........... 3. Lab. Fisika : ............ 4. Lab. Kimia : ............

5. Lab. Biologi : ........... 6. Lab. Komp : ........... 7. Jumlah Komputer Praktek : ............

8. Lab. Bahasa : ......... 9. Lab. IPS : ......... 10. Lab. Multimedia : ....... 11. R. PSB : .....

Luas Lahan Sekolah (M2) : 1. Seluruhnya : ...................... 2. Sisa : .........................

4. FORM DATA GURU

B. JUMLAH GURU MAPEL WAJIB :

Jumlah : 1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti : ...........

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan : ........... 3. Bahasa Indonesia : ............

4. Matematika : ............ 5. Sejarah Indonesia : ........... 6. Bahasa Inggris : ................

7. Seni Budaya : ........... 8. Penjasorkes : ......... 6. Prakarya dan Kewirausahaan : .......

C. JUMLAH GURU MAPEL PEMINATAN MIPA :

Jumlah : 1. Matematika : ........... 2. Biologi : ........... 3. Fisika : ............ 4. Kimia : ............

D. JUMLAH GURU MAPEL PEMINATAN IPS :

Jumlah : 1. Geografi : ........... 2. Sejarah : ........... 3. Sosiologi : ............ 4. Ekonomi : ............

E. JUMLAH GURU MAPEL PEMINATAN ILMU BAHASA DAN BUDAYA :

Jumlah : 1. Bahasa dan Sastra Indonesia : ........... 2. Bahasa dan Sastra Inggris : ...........

3. Bahasa dan Sastra Asing : ............ 4. Antropologi : ............

.........................................., 2014

Dengan ini,

Saya menyatakan bahwa data yang diberikan benar adanya.

Kepala Sekolah : ..........................................

Nama :..............................................

NIP :.............................................