Paket C PKBM Paket C An-Nur Ibun

YAYASAN AN-NUR IBUN

PKBM AN-NUR IBUN

STATUS : TERAKREDITASI BAN PNF

Nomor Induk Lembaga : 32-1-01-4-1-0011 Sekretariat : Jalan Oma Anggawisastra No. 177 Desa Lampegan Kec. Ibun Kab. Bandung Telpon (022)5952350, 5954087

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU (PSB)PKBM Paket C AN-NUR IBUN TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016IDENTITAS CALON SISWA BARUNama (sesusai dengan ijzasah SMP): A G A M A: Tempat / Tanggal Lahir: / Alamat lengkap: , RtRw, ..Jenis Kelamin: Golongan Darah: IDENTITAS ORANG TUANama Ayah: Nama Ibu: Alamat lengkap:, RtRw,..Pekerjaan Ayah: Pekerjaan Ibu: No Telephone/HP: ASAL SEKOLAHNama Sekolah: Status:Alamat :

Syarat-Syarat yang dilampirkan

NoSyarat - syaratBanyakAdaTidak ada1Kartu Keluarga (KK)Lembar

2Surat Keterangan Tidak MampuLembar

3Melampirkan Fotocopy Ijazah/SKHUNLembar

4Menyerahkan Pas Photo Berwarna Terbaru ukuran 2x3 dan 3x4Lembar

Mengetahui,Panitia Pendaftaran

()Lampegan, . . . . . . . , 2015Calon Peserta

()