fix makalah sle

7/29/2019 Fix Makalah Sle

1/28

BAB I

PENDAHULUAN

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit multisistem yang disebabkan oleh

kerusakan jaringan akibat deposisi immune complex . Terdapat spektrum manifestasi klinis yang

luas dengan remisi dan eksaserbasi. Respons imun patogenik mungkin berasal dari pencetus

lingkungan serta adanya gen tertentu yang rentan. Dari berbagai penelitian epidemiologik terlihat

bahwa angka kejadian penyakit ini semakin meningkat dengan nyata, sebagian mungkin karena

bertambah baiknya pemahaman dokter mengenai cara-cara mengdiagnosis SLE. Meskipun

harapan hidup penderita SLE di negara-negara barat semakin baik, tetapi di negara berkembang

termasuk Indonesia, ternyata masih belum memuaskan

Patogenesis SLE sampai sekarang belum dipahami secara tuntas, meski jelas hal ini

berhubungan dengan hilangnya toleransi diri (self tolerance), yang mengakibatkan terbentuknya

autoantibody dan selanjutnya menyebabkan kerusakan jaringan. Lebih jauh lagi diketahui bahwa

kerusakan jaringan itu tidak hanya diperantai oleh immune complex, tetapi juga oleh sel T,

sitokin, kemokin serta molekul radikal oxygen teraktivasi dan produk-produk dari aktivasi

komplemen. Penatalaksanaan SLE tetap merupakan masalah karena sampai saat ini belum ada

penamganan yang menghasilkan penyembuhan secara total, dapat terjadieksaserbasi setelah

masa stabil beberapa bulan dan juga efek samping pengobatan.

BAB II

1


2/28

LAPORAN KASUS

Mulan, wanita 25 tahun, belum menikah, dating berobat kepada seoramg GP dua tahun

yang lalu dengan keluhan utama nyeri sendi pada kedua pergelangan tangan, jari-jari tangan dan

kedua pegelangan kaki.

Pemeriksaan saat itu mneunjukan semua tanda vital dalam batas normal. Nampak bercak

kemerahan di kedua pipi dan lebih jelas di daerah sekitar hidung. Dalam anamnesis bercak

merah tersebut muncul lebih hebat setelah terkena panas matahari antara 1 sampai 2 jam. Sendi-

sendi pergelangan tangan dan jari-jari tangan nampak bengkak dan nyeri tekan. Pemeriksaan

fisik lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium: Ht 35%, leukosit 9800/mm3,

hitung jenis leukosit normal. LED 40 mm/jam, ANA positif 1:256.

Tiga bulan kemudan Mulan merasakan lesu dan lelah sepanjang hari. Ia berpikirr

mengalami flu syndrome. Dalam 1 minggu terakhir ini dia mengalami bengkak kedua kaki

sampai di pergelangannya.pada pemeriksaan di dapati pitting oedema kaki. Pada pemeriksaan

abdomen ditemukan shifting dullness pada perkusi.

Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan ANA positif masih dengan titer 1:256, LED

120mm/jam albumin serum 0,8 g/dl. Serum komplemen C3 42 mg/dl (normal: 80-180) dan C4

5mg/dl (normal: 15-45). Urinalisis: proteinuria 4+, hematuria, pyuria, dan ditemukan silinde

bergranula. Urin 24 jam mengandung 4g protein.

BAB III

2


3/28

PEMBAHASAN

Setelah melihat dari laporan kasus diatas, pasien datang dengan keluhan utama nyeri

sendi pada kedua pergelangan tangan, jari jari tangan, dan kedua pergelangan kaki sejak 2

tahun yang lalu. Berikut merupakan masalah yang terdapat pada pasien, yaitu :

1. Jenis kelamin wanita

2. Umur 25 tahun

3. Sejak 2 tahun lalu, pasien datang ke GP, berikut merupakan masalah yang

terdapat pada pasien :

- Nyeri sendi pada kedua pergelangan tangan, jari jari tangan, dan kedua

pergelangan kaki.

- Bercak kemerahan di kedua pipi dan lebih jelas di sekitar hidung, Dalam

anamnesis, bercak merah tersebut muncul lebih hebat setelah terkena panas

matahri antara 1 2 jam.

- Sendi sendi pergelangan tangan dan jari jari tangan nampak bengkak dan

nyeri tekan.

- Pada pemeriksaan laboratorium, kadar tidak normal ditemukan pada LED : 40

mm/jam, dan ANA positif 1:256.4. Tiga bulan kemudian, pasien merasakan lesu dan lelah sepanjang hari, ia berpikir mengalami

flu like syndrome.

5. Dalam 1 minggu terakhir ini, berikut merupakan masalah pasien :

- Bengkak di kedua kaki sampai di pergelangannya.

- Pitting oedema.

- Shifting dullness.

- Pada pemeriksaan laboratorium, kadar tidak normal ditemukan pada ANA

positif masih dengan titer 1:256, LED : 120 mm/jam, albumin serum : 0,8

g/dl, serum komplemen C3 42 mg/dl, C4 : 5 mg/dl.

- Pada urinanalisis antara lain adalah proteinuria +4, hematuria, pyuria, silinder

bergranula, dan urin 24 jam mengandung 4 g protein.

3


4/28

Hipotesis

1. Lupus Eritematosus Sistemik.

2. Rematoid Arthritis.

Interpretasi masalah

Perbedaan antara Lupus Eritematosus Sistemik dengan Rematoid Arthritis dilihat dari

kriteria diagnosis yang di tentukan oleh American College Of Rhematology ( ACR ). Berikut

merupakan gejala yang ada pada pasien :

1. Lupus Eritematosus Sistemik : Ruam malar, fotosensitifitas, arthritis, kelainan ginjal

yaitu proteinuria persisten > 0,5 gr/hari, atau adanya silinder seluler, Antibodi antinuklear

( ANA ) positif.

2. Rematoid Arthritis : Arthritis sendi - sendi jari - jari tangan, arthritis yang simetris.

Penyakit autoimun memang lebih banyak menyerang wanita daripada laki laki dilihat

dari epidemiologi penyakit tersebut. Sembilan puluh persen pasien LES adalah wanita usia

produktif. Puncak insidensinya usia antara 15- 40 tahun, dengan perbandingan pria dan wanita 6-

10:1. Namun untuk onset dapat bervariasi mulai dari bayi sampai dengan usia lanjut, dan pada

kelompok usia ini perbandingan antara pria dan wanita adalah 2:1. Pada wanita, hormon

esterogen yang salah satu fungsi penting yang berkaitan dengan penyakit ini adalah

memperpanjang masa aktivasi dari limfosit T, dimana pada penyakit SLE terjadi hipereaktivitas

dan hipersensitivitas pada sel limfosit T dan sel limfosit B, sehingga wanita lebih sering

mengalaminya.

Ruam dan hipersensitivitas terhadap cahaya ( photosensitivity) pada pasien yang muncul

lebih hebat setelah terkena panas matahri antara 1 2 jam. C a h a y a m a t a h ar i m e m il i k i

s i n a r u l t r a v i o l e t ( U V ) , s i n a r U V m e r u s a k s e l d a r i k u l i t (keratino sit) da n

menyebabkan sel menjadi mati.

Pada orang sehat tanpa lupus, sel yang mati ini akan dibuang dengan cepat dan inflamasi

yang diinduksi oleh matahari akan menginduksi kerusakan kulit dengan cepat (sun burn), dimana

pada pasien lupus, sel kuli t le bih sensi ti f terhadap su nburn dan dengan adanya

peningkat an kejadian ya ng menye babkan kematian sel (apoptosi s) yang tid ak

4


5/28

dibersihkan secara efisien akibatnya isi dari sel yang mati dapat dilepaskan dan

menyebabkan inf lama si. Selain itu sel tersebut memiliki DNA dan molekul- molekul

termasuk Ro yang secara normal tidak terpapar pada sel imun sehingga menyeb abkan

reaksi imu n.Akibatnya orangyang menderita lupus akan mengalami ruam fotosensitivitas

yang disebut ruam malar.

Limfosit B synovial memproduksi IgG ab norma l, IgM yang dibentuk dari tubuh

berikatan dengan IgG abnormal memproduksi faktor rheumatoid dan kemudian terjadilah

pembentukan kompleks imun pada sinovial dan atau kartilago.

Pembentukan kompleks imunmengaktivasi komplemen jalur klasik dan alternatifdan terjadilah

respon inflamasi yang menyebabkan arthritis. Proses tersebut menyebabkan pasien merasakan

nyeri dan bengkak pada sendi sendinya.

Pitting edema dapat ditunjukan dengan menggunakan tekanan pada area yang

membengkak dengan menekan kulit dengan jari tangan. Jika tekanan menyebabkan lekukan ang

bertahan untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan, edema dirujuk sebagai pitting

edema. Edema terbentuk pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal untuk dua sebab-sebab yaitu

kehilangan protein yang berat dalam urin, atau fungsi ginjal (renal) yang terganggu. Karena

albumin membantu mempertahankan volume darah pada pembuluh-pembuluh darah,pengurangan cairan pada pembuluh-pembuluh darah terjadi. Ginjal-ginjal kemudian mencatat

bahwa ada penipisan atau pengurangan volume darah dan, oleh karenanya, mencoba untuk

menahan garam. Dengan konsekuensi, cairan bergerak kedalam ruang-ruang interstitial, dengan

demikian menyebabkan pitting edema. Sedangkan shifting dullness pada pasien menunjukkan

ascites yang positif pada pemeriksaan.

Anamnesis

1. Apakah merasakan kekakuan sendi pada pagi hari?

2. Apakah ada gejala penyerta?

3. Apakah sedang haid?

4. Bagaimana dengan gaya hidup pasien (seperti merokok)?

5


6/28

5. Pernah mengonsumsi obat apa saja?

6. Apakah keluarga juga ada yang menderita penyakit yang sama?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien SLE tidak jauh berbeda dari pemeriksaan pasien pada umumnya,

tetapi lebih dispesifikan pada tanda-tanda/kriteria dari SLE untuk mendukung diagnosis.

1. Cek Keadaan umum pasien

Kesadaran, berat badan dan tinggi badan, warna kulit, dan konjunctiva.

2. Tanda Vital pasien

Suhu, tekanan darah, denyut nadi, respiratory rate.

3. Inspeksi

Perhatikan bercak kemerahan (malar rash) pada kulit pasien dan bagian tubuh

lainnya, perhatikan juga keadaan mulut pasien, apakah ada ulkus oral, dan

pembengkakan pada ekstremitas pasien ini.

4. PalpasiPalpasi pada abdomen untuk mengetahui apakah ada pembesaran hati (hepatomegali)

karena lupus memungkinkan untuk terjadinya hepatomegali. Dan periksa juga pada

tempat sendi yang sakit, apakah terasa hangat.

5. Perkusi

Adanya pekak alih pada abdomen menunjukan adanya acsites.

6. Auskultasi

6


7/28

Mendengarkan bunyi jantung apakah ada bunyi jantung abnormal (heart murmur)

karena salah satu tanda dari SLE adalah adanya pericarditis, dan pericarditis ditandai

dengan adanya suara gesekan dari lapisan jantung. Juga perhatikan suara paru

abnormal yang menunjukan adanya pleuritis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan :

1. Sejak 2 tahun yang lalu :

o Ht 35% (Normal : 36% - 44%)

o Leukosit 9800/mm3 (Normal : 5.000 10.000/mm3)

o Hitung jenis leukosit normal (Normal)

o LED 40 mm/jam (Normal : 0 15 mm/jam)

o ANA positif 1:256

2. Sejak 1 minggu terakhir :

o ANA positif masih dengan titer 1:256

o LED 120mm/jam (Normal : 0 15 mm/jam)

o Albumin serum 0,8 g/dl (Normal : 3,2 5 g/dl)

o Serum komplemen C3 42 mg/dl (normal: 80-180) dan C4 5mg/dl

(normal: 15-45)

o Urinalisis :

Proteinuria +4

Hematuria

Pyuria

Silinder bergranula

Urin 24 jam mengandung 4 g protein

Interpretasi hasil laboratorium

7


8/28

Hasil yang tidak normal ditunjukkan pada LED yang sangat meningkat, pemeriksaan

Anti Nuclear Antibody (ANA) yang positif, penurunan serum komplemen C3 dan C4,

hipoalbuminemia, dan pada urinanalisis menunjukkan proteinuria +4, hematuria, pyuria, silinder

bergranula, dan urin 24 jam mengandung 4 gram protein. LED yang meningkat menunjukkan

adanya inflamasi yang kronis mengingat keluhan sudah ditimbulkan sejak 2 tahun yang lalu.

Titer normal dari ANA adalah 1:40. Titer yang lebih tinggi menandakan sebuah penyakit

otoimun. Adanya ANA mengindikasikan lupus erythematosus (terdapat pada 80-90% dari

kasus). Hal serupa juga timbul pada 60% kasus sindrom Sjorgen, Rhematoid Arthritis, hepatitis

autoimun, skleroderma, polimiositis, dermatositis dan berbagai kondisi non-rheumatologis yang

berhubungan dengan kerusakan jaringan. Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan

kepekaan terhadap infeksi meningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya

penyakit kompleks imun. Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga

dapat disebabkan karena defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang

bertugas mengawasi interaksi sel-sel imunokompeten yaitu sel Th dan sel B. Komplemen

berperan dalam sistem pertahanan tubuh, antara lain melalui proses opsonisasi, untuk

memudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan

diikat oleh reseptor komplemen (Complement receptor= C-R) yang terdapat pada permukaan sel

karier atau sel makrofag. Pada defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imun terhambat,

sehingga jumlah kompleks imun menjadi berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama.

Hipoalbuminemia pada kasus diatas diduga berhubungan dengan kebocoran pada

glomerulus yang menyebabkan protein tidak tersaring sehingga terjadi penurunan kadar albumin

dalam darah. Urinanalisis juga menunjukkan gejala glomerulonephritis yang ditandari dengan

proteinuria, hematuria, pyuria, silinder bergranula, dan urin 24 jam yang mengandung 4 gram

protein.

Glomerulus yang seharusnya dapat menyaring protein dan darah, tidak dapat melakukan

fungsinya dengan baik akibat defek dari penyakit SLE sehingga mengalami kebocoran.

Kompleks imun yang kemungkinan mengendap pada glomerulus menyebabkan berbagai defek

seperti yang telah disebutkan diatas. Kelaian pada ginjal termasuk dalam kriteria diagnosis SLE

menurutAmerican College of Rheumatology (ACR) dimana proteinuria menetap > 0.5 g/hari atau

8
http://id.wikipedia.org/wiki/Lupus_erythematosushttp://id.wikipedia.org/wiki/Lupus_erythematosus


9/28

pemeriksaan proteinuria urin sewaktu > 3+ dan juga Celular cast dapat berupa sel eritrosit,

hemoglobin, granular, tubular atau campuran.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain adalah foto Ro dimana tujuannya adalah

melihat kemungkinan adanya kelainan pada organ organ pada mediastinum akibat defek dari

SLE.

Diagnosis

Lupus Eritematosis Sistemik (LES) dengan glomerulonefritis.

Diagnosis Banding

Rhematoid Arthritis.

Penatalaksanaan

A. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien antara lain :

1. Pada semua penderita yang diduga menderita nefritis lupus harus dilakukan

biopsy ginjal bila tidak ada kontra indikasi, karena hal ini akan menentukan

strategi penatalaksanaan lebih lanjut.

2. Kurangi asupan protein dikarenakan terdapat gangguan pada fungsi ginjal.

3. Berikan loop diuretics untuk mengatasi udem.

4. Hindari penggunaan salisilat dan obat anti inflamasi non steroid.5. Hindari kehamilan karena penderita nefritis lupus yang hamil akan beresiko tinggi

untuk mengalami gagal ginjal.

6. Pemantauan berkala aktifitas penyakit dan fungsi ginjal yang meliputi tekanan

darah, sedimen urin, kreatinin, serum, albumin serum, protein 24 jam, komplemen

C3, dan anti DNA.

9


10/28

B. Berdasarkan hasil biopsi ginjal, maka diberikan terapi spesifik untuk pasien ini, yaitu :

1. Kelas I . Tidak diperlukan terapi spesifik

2. Kelas II. Beberapa penderita dengan lesi mesangial, tidak memerlukan terapi

spesifik. Penderita kelas IIb dengan proteinuria >1 gram/hari, titer anti ds-DNA

yang tinggi dan C3 yang rendah, harus diberikan prednison 20mg/hari selama 6

minggu sampai 3 bulan, kemudian dosisnya diturunkan bertahap, tergantung

aktifikasi penyakit

3. Kelas III dan IV. Pada keadaan ini, resiko untuk terjadinya gagal ginjal dalam 10

tahun lebih dari 50%, sehingga harus diberikan terapi agresif. Diberikan

prednison 1mg/kgBB/hari minimal selama 6 minggu tergantung respons

kliniknya, kemudian dosisnya diturunkan secara bertahap dan dipertahankan pada

dosis 10-15 mg/hari selama 2 tahun. Bila repsons terhadap glukokortikoid tidak

dapat dicapai, berikan siklofosfamid 500-1000 mg/m2 setiap bulan selama 6 bulan

kemudian 3 bulan sekali selama 2 tahun. Bila setelah dicapai perbaikan kemudian

timbul perburukan lagi, dosis siklofosfamid bulanan dapat diulang kembali atau

diberikan tambahan bolus metilprednisolon tiap bulan. Bila terjadi perburukan

fungsi ginjal, dapat dipertimbangkan pemberian bolus metilprednison atau

afaresis. Sebagai gantinya siklofosfamid, dapat juga diberikan azatioprin, tetapi

efektifitasnya lebih rendah daripada siklofosfamid.

4. Kelas V. Diberikan prenison 1 mg/kg BB/hari selama 6-12 minggu, kemudian

dosis diturunkan secara bertahap sampai mencapai 10 ng/hari dan dipertahankan

sampai 1-2 tahun.

Obat sitotoksik jarang diperlukan, kecuali bila ada komponen proliferatif. Lesi

membranosa murni sangat jarang ditemukan, dan bila ditemukan dapat

dipertimbangkan pemberian siklosporin-A.

5. Penderita denga kadar kreatinin serum lebih dari 3 mg/dl untuk jangka panjang,

tidak dianjurkan pemberian obat sitotoksik. Penderita ini memerlukan dialisis atau

transplantasi ginjal. Untuk mengontrol manifestasi ekstrarenal, dapat diberikan

prednison dosis pemeliharaan 5-10 mg/hari. Restriksi protein dan garam juga

harus diperhatikan, demikian juga tekanan darahnya.

10


11/28

C. Penatalaksanaan non farmakologis untuk pasien antara lain :

a. Edukasi

b. Dukungan sosial dan psikologis

c. Istirahat

d. Tabir surya

e. Monitor ketat

Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada pasien Lupus Eritematosus Sistemik antara lain :

1. Gagal ginjal adalah penyebab tersering kematian pada penderita SLE.Gagal ginjal dapat

terjadi akibat deposit kompleks antibody-antigen padaglomerulus disertai pengaktifankomplemen resultan yang menyebabkancedera sel, suatu contoh reaksi hipersensitivitas

tipe III.

2. Dapat terjadi perikarditis (peradangan kantong perikardium yang mengelilingi jantung).

3. Peradangan membran pleura yang mengelilingi paru dapat membatasi pernafasan.sering terjadi

bronkitis.

4. Dapat terjadi vaskulitis disemua pembulu serebrum dan perifer.

5. Komplikasi susunan saraf pusat termasuk stroke dan kejang. Perubahankepribadian, termasuk

psikosis dan depresi dapat terjadi. Perubahankepribadian mungkin berkaitan dengan terapi obat

atau penyakitnya.

Prognosis

11


12/28

1. Ad vitam : Ad Malam

2. Ad functionam : Dubia Ad Malam

3. Ad sanationam : Dubia Ad Malam

Tinjauan Pustaka

Lupus Eritematosus Sistemik (selanjutnya disingkat sebagai LES) merupakan penyakit

autoimun multisistem yang berat, dimana tubuh membentuk berbagai jenis antibodi, termasuk

antibodi terhadap antigen nuklear (ANAs), sehingga menyebabkan kerusakan berbagai organ.

Manifestasi klinisnya tergantung organ mana yang terkena. Dengan demikian tampilan klinis

LES sangat bervariasi baik berat-ringannnya maupun gejala dan tandanya.

Hal ini tentu saja menyulitkan dokter untuk mendiagnosis secara dini. Jika pasien terdiagnosis

dalam keadaan sudah jelas semua tanda dan gejalanya timbul, biasanya penyakitnya sudah berat,

penatalaksaannya lebih sulit, butuh obat-obatan yang lebih mahal dan prognosisnyapun lebih

buruk.

Epidemiologi LES

Sembilan puluh persen pasien LES adalah wanita usia produktif. puncak insidensinya

usia antara 15- 40, dengan perbandingan pria dan wanita 6-10:1. Namun untuk onset dapat

bervariasi mulai dari bayi sampai dengan usia lanjut, dan pada kelompok usia ini perbandingan

antara pria dan wanita adalah 2:1.

Patogenesis LES

Memahami patogenesis LES sangat penting agar dapat menentukan terapi yang paling

efektif. LES ditandai dengan adanya produksi autoantibodi, terbentuknya kompleks imun, dan

12


13/28

episode aktivasi komplemen yang tidak terkendali. LES disebabkan oleh interaksi antara gen

yang dicurigai berperan pada LES dan faktor lingkungan yang menghasilkan respon imun

abnormal. Respon tersebut terdiri dari hiperaktivitas sel T helper sehingga terjadi hiperaktivitas

sel B juga. Terjadi gangguan mekanisme downregulating yang menimbulkan respon imun

abnormal antara lain produksi autoantibodi yang beberapa diantaranya membentuk kompleks

imun, dan depositnya dijaringan menimbulkan kerusakan.

Etiologi LES

Etiologi lupus secara pasti masih belum jelas. Menurut anggapan sekarang penyakit LES

dapat ditimbulkan karena gangguan sistem imun pada sel B dan sel T, atau pada interaksi antara

kedua sel tersebut. Hal tersebut akan menyebabkan aktivasi sel-sel B poliklonal, akibatnya

terjadi pembentukan autoantibodi secara berlebihan. Autoantibodi adalah antibodi patologik

yang terbentuk akibat sistem imun tubuh tidak dapat membedakan antara self dan nonself .

Selain itu banyak faktor lain yang berperan terhadap timbulnya penyakit LES, antara lain faktor

genetik, defisiensi komplemen, hormon, lingkungan, stress, obat-obatan dan faktor-faktor lain :

1. Genetik

Beberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen Human

Leukocyte Antigen (HLA) seperti DR2, DR3 dari Major Histocompatibility Complex (MHC)

kelas II.

Individu dengan gen HLA DR2 dan DR3 mempunyai risiko relatif menderita penyakit LES 2-

3 kali lebih besar daripada yang mempunyai gen HLA DR4 dan HLA DR5. Peneliti lain

menemukan bahwa penderita penyakit LES yang mempunyai epitop antigen HLA-DR2

cenderung membentuk autoantibodi anti-dsDNA, sedangkan penderita yang mempunyai

epitop HLA-DR3 cenderung membentuk autoantibodi anti-Ro/SS-A dan anti-La/SS-B.

Penderita penyakit LES dengan epitop-epitop HLA-DR4 dan HLA-DR5 memproduksi

autoantibodi anti-Sm dan anti-RNP.

2. Defisiensi komplemen

13


14/28

Pada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemen C3 dan atau C4, yaitu

pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal. Defisiensi komplemen C3 dan atau

C4 jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan manifestasi pada kulit dan susunan

saraf pusat. Individu yang mengalami defek pada komponen-komponen komplemennya,

seperti Clq, Clr, Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan nefritis lupus.

3. Hormon

Pada individu normal, testosteron berfungsi mensupresi sistem imuns sedangkan estrogen

memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada wanita dibandingkan pria memperlihatkan

adanya pengaruh hormon seks dalam patogenesis lupus. Pada percobaan di tikus dengan

pemberian testosteron mengurangi lupus-like syndrome dan pemberian estrogen memperberat

penyakit.

4. Lingkungan

Pengaruh fisik (sinar matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), dan obat-obatan dapat

mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. Mekanismenya dapat melalui aktivasi sel

B poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi MHC kelas I atau II.

5. Obat-obatan

Beberapa macam obat telah diketahui menyebabkan timbulnya gejala klinik yang menyerupai

penyakit LES ini. Obat-obatan yang telah disepakati berhubungan erat dengan kejadian lupus

ini diantaranya : Carbamazepine, Chlorpromazine, Diphenylhydantoin, Ethosuximide,Hydralazine, Isoniazid, Methyldopa, Penicillamine, Procainamide, Quinidine, dan

Sulfasalazine. Obat-obat tersebut diduga dapat bereaksi dengan antigen DNA atau histon dan

menyebabkan antigen-antigen tersebut menjadi lebih imunogenik.

6. Stres

14


15/28

Stres mempengaruhi respon imun dan sistem saraf pusat. Sistem imun seperti halnya sistem

yang mempertahankan homeostasis tubuh lainnya, terintegrasi dalam proses-proses fisiologis

lain dan dimodifikasi oleh otak. Faktor-faktor lain seperti usia, neoplasia, gizi dapat

berpengaruh terhadap penyakit autoimun. Diduga faktor-faktor tersebut dapat menimbulkan

aktivasi poliklonal sel B.

Diagnosis LES

Diagnosis LES dibuat dengan kombinasi data-data temuan klinis, patologi dan laboratorium,

berdasarkan kriteria dariAmerican College of Rheumatology (ACR). Kriteria ini semula disusun

untuk kriteria inklusi clinical trials dan studi populasi bukan untuk diagnosis. Kriteria ini

mempunyai sensitivitas 90% dan spesifisitas 99% untuk dapat membedakan dengan artritis

reumatoid dan penyakit lainnya.

A. Lupus Eritematosus Sistemik

Ruam malar

Ruam diskoid

Fotosensitifitas

Ulserasi di mulut atau nasofaring

Arthritis

Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis

Kelainan ginjal, yaitu proteinuria persisten > 0,5 gr/hari, atau adanya silinder

seluler

Kelainan neurologik, yaitu kejang-kejang atau psikosis

Kelainan hematologik, yaitu anemia hemolitik, leukopenia, limfopenia, atau

trobositopenia

Kelainan imunologik, yaitu sel-sel lupus eritematosus ( LE ) positif, anti DNA,

anti-Sm atau suatu uji serologik positif palsu untuk sifilis

Antibodi antinuklear ( ANA ) positif

15


16/28

B. Rematoid Arthritis

Kekakuan pagi hari

Arthritis pada tiga atau lebih sendi

Arthritis sendi - sendi jari - jari tangan

Arthritis yang simetris

Nodul reumatoid

Faktor reumatoid dalam serum

Perubahan-perubahan radiologik ( erosi atau dekalsifikasi tulang )

Penatalaksanaan LES

Non Farmakologis

1. Edukasi

Edukasi penderita memegang peranan penting mengingat SLE merupakan penyakit yang

kronis. Penderita perlu dibekali informasi yang cukup tentang berbagai macam manifestasi

klinis yang dapat terjadi, tingkat keparahan penyakit yang berbeda-beda sehingga penderita

dapat memahami dan mengurangi rasa cemas yang berlebihan.

2. Dukungan sosial dan psikologis.

Hal ini bisa berasal dari dokter, keluarga, teman maupun mengikut sertakan peer group atau

support group sesama penderita lupus. Di Indonesia ada 2 organisasi pasien Lupus, yakni

care for Lupus SD di Bandung dan Yayasan Lupus Indonesia di Jakarta. Mereka bekerjasama

melaksanakan kegiatan edukasi pasien dan masyarakat mengenai lupus. Selain itu merekapun

memberikan advokasi dan bantuan finansial untulk pasienyang kurang mampu dalam

pengobatan.

3. Istirahat

16


17/28

Penderita SLE sering mengalami fatigue sehingga perlu istirahat yang cukup, selain perlu

dipikirkan penyebab lain seperti hipotiroid, fibromialgia dan depresi.

4. Tabir surya

Pada penderita SLE aktifitas penyakit dapat meningkat setelah terpapar sinar matahari,

sehingga dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan dan

menggunakan tabir surya dengan SPF > 30 pada 30-60 menit sebelum terpapar, diulang tiap

4-6 jam.

5. Monitor ketat

Penderita SLE mudah mengalami infeksi sehingga perlu diwaspadai bila terdapat demamyang tidak jelas penyebabnya. Risiko infeksi juga meningkat sejalan dengan pemberian obat

immunosupresi dan kortikosteroid. Risiko kejadian penyakit kejadian kardiovaskuler,

osteoporosis dan keganasan juga meningkat pada penderita SLE, sehingga perlu

pengendalian faktor risiko seperi merokok, obesitas, dislipidemia dan hipertensi.

Farmakologis

Terapi Imunomodulator

1. Siklofosfamid

Merupakan obat utama pada gangguan sistem organ yang berat, terutama nefropati lupus.

Pengobatan dengan kortikosterod dan siklofosfamid (bolus iv 0,5-1 gram/m 2) lebih efektif

dibanding hanya kortikosteroid saja, dalam pencegahan sequele ginjal, mempertahankan

fungsi ginjal dan menginduksi remisi ginjal. Manifestasi non renal yang efektif dengan

siklofosfamid adalah sitopenia, kelainan sistem saraf pusat, perdarahan paru dan vaskulitis.

17


18/28

Pemberian per oral dengan dosis 1-1,5 mg/kgBB dapat ditingkatkan sampai 2,5-3 mg/kgBB

dengan kondisi neutrofil > 1000/mm3 dan leukosit > 3500/mm3. Monitoring jumlah leukosit

dievaluasi tiap 2 minggu dan terapi intravena dengan dosis 0,5-1 gram/m2 setiap 1-3 bulan.

2. Mycophenolate mofetil (MMF)

MMF merupakan inhibitor reversibel inosine monophosphate dehydrogenase, yaitu suatu

enzim yang penting untuk sintesis purin. MMF akan mencegah proliferasi sel B dan T serta

mengurangi ekspresi molekul adhesi. MMF secara efektif mengurangi proteinuria dan

memperbaiki kreatinin serum pada penderita SLE dan nefritis yang resisten terhadap

siklofosfamid. Efek samping yang terjadi umumnya adalah leukopenia, nausea dan diare.

Kombinasi MMF dan Prednison sama efektifnya dengan pemberian siklosfosfamid oral dan

prednison yang dilanjutkan dengan azathioprine dan prednisone.

MMF diberikan dengan dosis 500-1000 mg dua kali sehari sampai adanya respons terapi dan

dosis obat disesuaikan dengan respons tersebut. Pada penderita SLE dengan nefropati lupus

yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.

3. Azathioprine

Azathioprine adalah analog purin yang menghambat sintesis asam nukleat dan

mempengaruhi fungsi imun seluler dan humoral.

Pada SLE obat ini digunakan sebagai alternatif siklofosfamid untuk pengobatan lupus

nefritis atau sebagaisteroid sparing agentuntuk manifestasi non renal seperti miositis dan

sinovitis yang refrakter. Pemberian mulai dengan dosis 1,5 mg/kgBB/hari, jika perlu dapat

dinaikkan dengan interval waktu 8-12 minggu menjadi 2,5-3 mg/kgBB/hari dengan syarat

jumlah leukosit > 3500/mm3 dan metrofil > 1000.

4. Leflunomide (Arava)

Leflunomide merupakan suatu inhibitor de novo sintesis pyrimidin yang disetujui pada

pengobatan rheumatoid arthritis. Beberapa penelitian telah melaporkan keuntungan pada

18


19/28

pasien SLE yang pada mulanya diberikan karena ketergantungan steroid. Pemberian dimulai

dengan loading dosis 100 mg/hari untuk 3 hari kemudian diikuti dengan 20 mg/hari.

5. Methotrexate

Methotrexate diberikan dengan dosis 15-20 mg peroral satu kali seminggu, dan terbukti

efektif terutama untuk keluhan kulit dan sendi. Efek samping yang biasa terjadi adalah

peningkatan serum transaminase, gangguan gastrointestinal, infeksi dan oral ulcer, sehingga

perlu dimonitor ketat fungsi hati dan ginjal. Pada penderita SLE dengan nefropati lupus yang

mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.

6. Siklosporin

Pemberian siklosporin dosis 2,5-5 mg/kgBB/hari pada umumnya dapat ditoleransi dan

menimbulkan perbaikan yang nyata terhadap proteinuria, sitopenia, parameter imunologi

(C3, C4, anti-ds DNA) dan aktifitas penyakit.

Agen Biologis

1. Aktivasi sel T, interaksi sel T dan sel B, deplesi sel B

Perkembangan terapi terakhir telah memusatkan perhatian terhadap fungsi sel B dalammengambil autoAg dan mempresentasikannya melalui immunoglobulin spesifik terhadap

sel T di permukaan sel, selanjutnya mempengaruhi respons imun dependen sel T. Anti

CD 20 adalah suatu antibodi monoklonal yang melawan reseptor CD 20 yang

dipresentasikan limfosit B.

19


20/28

2. Anti CD 20

Anti CD 20 (Rituximab; Rituxan) memiliki pontensi terapi untuk SLE yang refrakter.

Beberapa penelitian memberikan keberhasilan terapi pada manifestasi lupus refrakter

seperti sistem saraf pusat, vaskulitis dan gangguan hematologi.

3. LJP 394

LJP 394 (Abetimus sodium; Riquent) telah didisain untuk mencegah rekurensi flare renal

pada pasien nefritis dengan cara mengurangi antibody terhadap ds-DNA melalui toleransi

spesifik antigen secara selektif. Substansi ini merupakan suatu senyawa sintetik yang

terdiri dari rangkaian deoksiribonukleotida yang terikat pada rantai trietilen glikol.

4. Anti B lymphocyte stimulator

Stimulator limfosit B (BlyS) merupakan bagian dari sitokin TNF (tumor necrosis factor),

yang mempresentasikan sel B. LymphoStatB merupakan antibod monoklonal terhadap

BlyS.

5. Sitokin inhibitor

Meskipun telah ada penelitian yang menunjukkan penurunan sekresi TNF alfa dan

meliorasi leukopenia, proteinuria dan deposisi imun kompleks pada binatang percobaan,

namun tidak ada studi klinis agen anti TNF yang diberikan pada penderita SLE.

6. Anti malaria

Obat anti malaria yang digunakan pada SLE adalah hidroksiklorokuin, klorokuin, dan

quinakrin. Digunakan untuk keluhan konstitusional, manifestasi di kulit, musculoskeletal

dan serositis.

Hormon Seks

Bromokriptin yang secara selektif menghambat hipofise anterior untuk mensekresi prolaktin

terbukti bermanfaat mengurangi aktifitas penyakit SLE. Dehidroepiandrosteron (DHEA)

20


21/28

bermanfaat untuk SLE dengan aktifitas ringan sampai sedang. Danazole (sintetik steroid) dengan

dosis 400-1200 mg/hari bermanfaatuntuk mengontrol sitopenia autoimun terutama

trombositopeni dan anemia hemolitik. Estrogen replacement therapy (ERT) dapat

dipertimbangkan pada pasien-pasien SLE yang mengalami menopause, namun masih terdapat

perdebatan mengenai kemampuan kontraseptif oral atau ERT dalam menimbulkan flare SLE.

Untuk itu terapi ini harus ditunda pada pasien dengan riwayat trombosis.

Kortikosteroid

Kortikosteroid efektif untuk menangani berbagai macam manifestasi klinis SLE. Sediaan topikal

atau intralesi digunakan untuk lesi kulit, sediaan intra artikular digunakan untuk artritis,

sedangkan sediaan oral atau parenteral untuk kelainan sistemik. Pemberian per oral dosisnya

bervariasi dari 5-30 mg prednison (metilprednisolon) per hari secara tunggal atau dosis terbagi,

efektif untuk mengobati keluhan konstitusional, kelainan kulit, arthritis dan serositis.

NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drug)

NSAID digunakan untuk mengatasi keluhan nyeri muskuloskeletal, pleuritis, perikarditis dan

sakit kepala. Efek samping NSAID pada ginjal, hati, sistem saraf pusat harus dibedakan dengan

aktifitas lupus yang menghebat. Adanya proteinuria yang baru timbul atau perburukan fungsi

ginjal dapat disebabkan oleh aktifitas SLE atau efek NSAID.

NSAID juga dapat menyebabkan meningitis aseptik, sakit kepala, psikosis dan gangguan

kognitif, meningkatkan serum transaminase secara reversibel. Gangguan gastrointestinal

merupakan efek samping paling sering ditimbulkan oleh inhibitor COX non-selektif. Inhibitor

COX-2 selektif lebih sedikit efek sampingnya pada gastrointestinal. Pada penderita SLE dengan

nefropati lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan karena

dapat mengakibatkan kelainan kongenital dan dieksresikan dalam air susu.

Plasmaferesis

21


22/28

Peranan plasmaferesis pada nefropati lupus masih kontroversi. Indikasinya adalah kasus lupus

disertai krioglobulinemia, sindroma hiperviskositas dan TTP (Thrombotyc Thrombocytopenic

Purpura).

Immunoglobulin Intravena

Immunoglobulin intravena (IV Ig) adalah imunomodulator dengan mekanisme kerja yang luas,

meliputi blokade reseptor Fc, regulasi komplemen dan sel T. Tidak seperti immunosupresan, IV

Ig tidak mempunyai efek meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Dosis 400 mg/kgBB/hari

selama 5 hari berturut-turut memberikan perbaikan pada trombositopeni, artritis, nefritis, demam,

manifestasi kulit dan parameter immunologis. Efek samping yang terjadi adalah demam, mialgia,

sakit kepala dan artralgia, serta kadang meningitis aseptik. Kontraindikasi diberikan pada

penderita SLE dengan defisiensi IgA.

Nefritis Lupus

Pada lupus, gangguan ginjal merupakan salah satu gejala klinis penting yang nampak

dengan gagal ginjal sebagai penyebab kematian paling umum. Lesi bisa terjadi baik pada

glomerulus, interstitial maupun tubulus. 3Nefritis lupus ditemukan pada 90% pasien lupus

eritematosus sistemik. Kelainan yang muncul pada urnalisis dapat berupa hanya

proteinuria/hematuria ringan sampai gambaran berat berupa sindrom nefrotik atau

glomerulonefritis yang disertai penurunan fungsi ginjal progresif.Nefritis lupus maupun LES

umumnya ditemukan pada anak perempuan. Selain itu, penelitian di Amerika menyatakan

penderita lupus terbanyak berturut-turut adalah dari ras oriental (asia), kulit hitam, keturunan

Spanyol dan kulit putih. Perbedaan tersebut diperkirakan karena perbedaan genetik dan ekspresi

hormonal terhadap sistem imun. Gambaran klinis NL sangat bervariasi. Karena frekuensi NLpada LES sangat tinggi, maka pada pasien yang tidak atau belum ditemukan kelainan urinalisis

maka disebut silent NL. Manifestasi klinis yang muncul berupa hipertensi, hematuria dan

proteinuria asimptomatik, hematuria nyata, sindrom nefrotik, glomerulonefritis akut atau

progresif cepat, gagal ginjal akut atau kronik, nefritis interstitial, dan asidosis tubularn ginjal.

22


23/28

Kelainan patologi anatomi pada NL dapat mengenai berbagai struktur parenkim ginjal yaitu

glomerulus (paling sering), tubulus, dan pembuluh darah.

Patogenesis semua bentuk glomerulonefritis pada SLE melibatkan deposisi kompleks

DNA/anti-DNA di dalam glomerulus. Hal tersebut membangkitkan respon yang mungkin

menyebabkan proliferasi endotelial, mesangial, dan sel epitel serta pada kasus yang berat bisa

terjadi nekrosis glomerulus. Meskipun ginjal nampak normal pada pemeriksaan menggunakan

mikroskop cahaya (25-30% kasus), hampir semua SLE menunjukan beberapa keabnormalitasan

ginjal jika diperiksa menggunakan immunofluorescence dan mikroskop elektron. Menurut

WHO, ada 5 pola klasifikasi berdasarkan morfologi yaitu :

1. Glomerulus normal (kelas I) merupakan keadaann saat hanya ada sedikit penambahan

matriks dan sel mesangial pada pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya. Pada tipe

I, bila dilakukan pemeriksaan imunofluoresensi akan ditemukan deposit granular IgG,

C3, C4, Clq, kadar IgA dan IgM mesangium. Juga, pada mikroskop elektron dapat

ditemukan deposit elektron dense pada mesangium. Gambaran ini ditemukan pada 6%.

2. Mesangial lupus glomerulonefritis (kelas II) tampak pada 20% kasus dikaitkan dengan

gejala klinis yang ringan. Kompleks imun terdeposit pada mesangial dengan sedikit

peningkatan matriks dan sel mesangial. Pada pemeriksaan mikroskop cahaya, ditemukan

penambahan

3. Focal proliferative glomerulonefitis (kelas III), muncul pada 25% kasus. Secara khas,

satu atau dua foci di dalam glomerulus yang masih normal menunjukan pembengkakan

dan proliferasi sel endotel dan mesangial, inflitrasi netrofil dan atau deposit fibrinoid

dengan kapiler thrombi. Focal glomerulonefritis biasanya berkaitan dengan hematuria

dan proteinuria mikroskopik yang ringan. Jika bertransisi menjadi lebih difus, hal

tersebut menunjukan dengan kelainan ginjal yang lebih berat.

23


24/28

4. Diffuse proliferative glomerulonefritis (kelas IV), merupakan lesi ginjal paling serius

pada SLE serta sering terjadi, yaitu pada sekitar setengah pasien. Kebanyakan glomerulus

menunjukan proliferasi en sekitar setengah pasien. Kebanyakan glomerulus menunjukan

proliferasi endotelial dan mesangial yang mempengaruhi seluruh glomerulus. Oleh

karena itu, terjadi hiperselularitas difus glomerulus, yang pada beberapa kasus bisa

menunjukan epithelial crescentyang mengisi ruang bowman. Imun kompleks bisa dilihat

menggunakan pewarnaan dengan antibodi fluorescent yang diarahkan langsung pada

immunoglobulin atau komplemen. Nantinya akan nampak pola pewarnaan fluorescent

yang bergranular. Saat semakin ekstensif, kompleks imun membuat penebalan

menyeluruh pada dinding kapiler, membentuk rigid wire loops pada pemeriksaanmenggunakan mikroskop cahaya. Jika menggunakan mikroskop elektron akan nampak

electrondense subendothelial immune complexes, yaitu di antara endotelium dan

membran basal. Karena itulah, cedera pada glomerulus bisa memunculkan terjadinya

glomerulosclerosis. Pasien yang mengalami ini akan mengalami gejala yang jelas,

kebanyakan berupa hematuria dengan proteinuria, hipertensi dan insufisiensi ginjal baik

yang menengah maupun berat.

5. Membranous glomerulonefritis (kelas V), terjadi pada 15% kasus dan ditandai dengan

penyebaran penebalan dinding kapiler. Membranous glomerulonefritis berkaitan dengan

SLE mirip seperti idiopathic mebranous glomerulophaty. Penebalan pada dinding kapiler

terjadi dengan peningkatan deposisi membran basal seperti material sebagaimana terjadi

akumulasi kompleks imun.

Pengobatan

24


25/28

Pengobatan untuk LES utama berupa pemberian kortikosteroid atau sitostatik. Gejala ekstrarenal

akan cepat menghilang pada pemberian kortikosteroid. Pada pasien dengan gejala ekstrarenal

yang ringan tanpa ada gejala renal, cukup diberikan obat salisilat, anti malaria (hidroksi

kloroquin) atau NSAIDs.

Kortikosteroid

Meskipun efek samping jangka panjang kortikosteroid banyak, obat ini dianggap terbaik untuk

NL dan LES pada umumnya. Pada NL dengan gambaran PA ginjal normal atau mesengial,

biasanya tidak perlu diberikan kortikosteroid. Namun, pengawasan pada pasien tetap perlu

dilakukan karena dapat terjadi transformasi NL ke arah yang lebih berat.

Pada NL membranosa (tipe V), dapat dilakukan pemberian kortikosteroid dosis penuh atau

hanya selang sehari 60 mg/m2/hari dosis tunggal pada pagi hari. Ada pula yang hanya

memberikan pengobatan apabila terdapat proteinuria masif atau penurunan fungsi ginjal dan

hasilnya menunjukan pengurangan proteinuria tetapi efek baik baik steroid terhadap fungsi ginjal

masih dipertanyakan.

Kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis awal 60 mg/m 2/hari atau

2mg/kgbb/hari (maksimum 80) dan diturunkan secara bertahap. Pada NL yang berat dengan

adanya penurunan fungsi ginjal progresif dianjurkan pemberian terapi pulse dengan metil

prednisolon intravena dengan dosis 15 mg/kgbb secara infus dalam 50-100 ml glukosa 5%

selama 30-60 menit. Pemberian terapi dapat diulang setiap hari atau selang sehari selama 3-6

hari, dilanjutkan dengan pemberian prednison.

Obat sitostatik

Pengobatan sitostatik dipakai dalam kombinasi dengan kortikosteroid. Obat yang sering

digunakan adalah siklofosfamid dan azatioprin. Indikasi pemberian obat sitostatik adalah:

25


26/28

1. Bila dengan pemberian kortikosteroid tidak didapat hasil memuaskan

2. Bila timbul efek samping penggunaan kortikosteroid seperti hipertensi

3. Pada NL berat yaitu NL proliferatif difus sejak awal diberikan kombinasi kortikosteroid

dan sitostatik.

Pemberian sitostatik biasanya melalui jalur oral meskipun bisa juga diberikan melalui jalur

parenteral.

BAB IV

KESIMPULAN

26


27/28

Setelah melihat dari anamnesa dan hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan urologi

dan pemeriksaan penunjang kelompok, kami menyimpulkan pasien tersebut menderita penyakit

SLE. Gejala gejala SLE dapat kita lihat dari riwayat penyakit sekarang yaitu adanya lesu,

edema di kedua kaki samapai pergelangan tangan, kemudian waktu pemeriksaan fisik

ditemukan adanya pitting edema dan waktu perkusi ditemukan hasil shifting dullness. Selain itu

dari status urologi ditemukan endapan membranosa di ren, kemudian yang makin menunjukan

bahwa pasien ini menderita SLE adalahditemukan hasilpemeriksaan ANA positif.

Dari semua keterangan tersebut, pasien ini kemungkinan besar menderita SLE, tetapi

butuh observasi lebih lanjut. Karena penyakit tersebut meliputi sistemik yang ada di tubuh

manusia. Dan hasil pemeriksaan ANA pun tidak bias menujukan diagnosis pasti dari SLE karena

sifat pemeriksaan ANA tidak spesifik. Mungkin kita bisa melihat dari status urologi yang

ditemukan seperti proteinuria, hematuria, dan adanya glomerulus yang telah rusak. Oleh karena

itu penatalksanaan pasien ini harus dilakukan dengan baik, yang terdiri dari dari sejumlah unsur

yang berbeda, meliputi medikamentosa, konseling diri, saran saran makanan bergizi,

sertatentusajadukungandari orang sekitar pasien, salah satunhya keluarga pasien tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, Lockshin MD, Sammaritano L, Simantov R, et

al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus

erythematosus. N Engl J Med. Dec 18 2003;349(25):2399-406. [Medline].

27


28/28

2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Castellino G, Hughes GR. Systemic lupus

erythematosus. Lancet. Mar 31 2001;357(9261):1027-32. [Medline].

3. Hahn BV. Management of Systemic Lupus Erythematosus. Systemic Lupus

Erythematosus and Related Syndromes. In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC,

and Sergent JS. Kelleys Textbook of Rheumatology. 6 th ed. Volume 2. W.B. Saunders

Company; 2001. p.1125-1144.

4. Wachyudi RG, Pramudiyo R. Diagnosis dan Terapi Lupus. Pusat Informasi Ilmiah

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD / RS Dr. Hasan Sadikin

Bandung. 2006.

5. Balow JE. Clinical Presentation and Monitoring of Lupus Nephritis. Lupus Journal,

2005; 14: 25-30.

6. Wachyudi RG, Dewi S. R Pramudyo: Diagnosis dan Terapi Penyakit Reumatik. Edisi 1

tahun 2006. Sagung Seto. Jakarta.

7. Sidiropoulos PI, Kritikos HD, Boumpas DT. Lupus Nephritis Flares. Lupus Journal,

2005; 14 : 49-52.

28

fix makalah sle

Documents