LAPORAN KASUS PSIKOTIK

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. DUmur: 25 TahunAlamat: Jalan Baji rupa 1 no.30Agama : IslamSuku: MakassarStatus perkawinan: Belum menikahPendidikan: SMAPekerjaan : MahasiswaPasien MRS: tanggal 27-03-2014

ALLOANAMNESIS didapat dari :Nama: Ny.SHubungan dengan pasien: Tante Pasien

II. LAPORAN PSIKIATRIA. Keluhan utama :MengamukB. Riwayat Gangguan Sekarang :1. Keluhan dan gejalaPasien mengamuk 3 minggu yang lalu dan pernah memukul keluarganya.Memukul tanpa alasan yang jelas.Pasien juga suka marah-marah.Jika pasien sudah memukul keluarganya, pasien lalu menghilang 3 hari dan kembali kerumah.Pasien suka mengumpulkan barang-barang yang berwar na gelap,karena pasien merasa ada jinnya,sehingga tidak boleh dipakai.Pasien melarang mematikan lampu di rumah walaupun siang karena pasien mengatakan ada setan.Pasien sekarang jadi suka memutar ayat surah Yasin dan Ayat Kursi di mana saja dan kemana saja pasien pergi.Pasien juga menutup jendela di rumahnya dengan kertas katanya ada yang mengintip.Perubahan pasien dialami sejak 6 bulan yang lalu saat pasien semester 5 di Unismuh.Awalnya tba-tiba pasien menghilang dari rumah selama 2 malam dan ditemukan di daerah persawahan Bontonuhu dalam keadaan lemah ketika ditanya kenapa berada disitu,alasannya pasien merasa ketakutan karena ada yang mau mengeroyok.Setelah kejadian itu pasien sering menghilang .Pasien pernah berobat di Poli jiwa 1 tahun yang lalu.

2. Hendaya / disfungsi Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (-) Hendaya penggunaan waktu senggang (-)3. Faktor stressor psikososialPada saat pasien semester 5 , pasien merasa ketakutan karena ada yang mau mengeroyok dan C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat penyakit duluTrauma (+)Infeksi (-)Kejang (-)2. Riwayat penggunaan zat psikoaktifNAPZA (-)D. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir prematur 7 bulan di Rumah Sakit oleh dokter.Lahir di Ujung Pandang pada tanggal 20-10-1988.Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat.Pasien diberi ASI oleh ibunya dan imunsasi yang lengkap.Pertumbuhan dan perkembangan sama sepert anak seusianya.2. Riwayat masa kanak awal pertengahan a. Usia 1-3 tahunperkembangan normal sesuai dengan anak sebayanya.a. Usia 3-5 tahunPerkembangan normal, usia 5 tahun pasien mulai masuk TK.b. Usia 6-11 tahunPada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD dan mulai melakukan aktivitasnya sebagai seorang siswa

3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaSetelah tamat SD melanjutkan sekolhnya ke SMP. Sejak SMP pasien tidak pernh melanggar aturan sekolah. pasien tidak pernah ada keluhan mengenai gangguan jiwa. Dari SMP lanjut ke SMA dan melanjutkan ke perkuliahan.

4. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien aktif kuliah di Unismuh dan termasuk anak yang rajin. Pasien kuliah sampai semester 7.b. Riwayat PekerjaanPasien adalah mahasiswa jadi belum kerjac. Riwayat PernikahanPasien belum menikahd. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara (,), Hubungan dengan keluarga kurang baik. Ayah dan ibu pasien berada di kampung bekerja sebaga petani.e. Riwayat Kehidupan psikoseksualPasien saat ini tida mempunyai pasangan atau pacarf. Riwayat AgamaPasien memeluk agama islam. g. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal bersama tante dan paman .h. Riwayat hukumPasien tidak pernah berurusan dengan hukum

III. PEMERIKSAAN S TATUS MENTALA. Deskripsi Umum1) PenampilanSeorang laki-laki perawakan sedang,berambut hitam,berpakaian baju kaos putih,celana trening biru,badan lemas dan wajah sesuai umur.2) KesadaranBerubah

3) Perilaku dan aktivitas psikomotorTenang4) Sikap terhadap pemeriksaPasien bersifat kooperatif5) Pembicaraanpembicaraan :Intonasi kurang jelas , spontan dan cukup.B. Keadaan Afektif1) Mood: inapropriate2) Afek : restriktif3) Keserasian: Tidak serasi4) Empati : Tidak dapat dirabarasakanC. Fungsi Intelektual (kognitif)1) Taraf pendidikan: pengetahuan umum baik , sesuai dengan tingkat pendidikan pasien2) Orientasi :a. Waktu: Baikb. Tempat: Baikc. Orang: Baik3) Daya ingat:a. Jangka panjang: Baikb. Jangka sedang: Baikc. Jangka Pendek: Baikd. Jangka Segera: Baik4) Konsentrasi dan perhatian: Bak5) Fikiran Abstrak: Baik6) Bakat Kreatif: tidak ada7) Kemampuan menolong diri sendiri: ADL (Activity Daily Living) menurunD. Gangguan Persepsi :1) Halusinasi: Halusinasi Auditorik : pasien kadang mendengar suara yang menyuruhnya untuk membaca ayat-ayat Al Quran dan menganggap yang menyuruhnya itu adalah seorang wali. 2) Ilusi: Tidak ada 3) Depersonalisasi: ada4) Derealisasi: Tidak ada

E. Pikiran1) Bentuk Pikir: Obs.2) Arus pikiran:a. Produktivitas: Cukup, spontanb. Kontinuitas: Relevant3) Isi pikirana. Preokupasi: (-)b. Gangguan isi pikiran: Waham kejar (+) : Pasien yakin bahwa ada orang yang mau mengeroyok dan Waham kebesaran (+) : Pasien yakin dia disuruh wali untuk membaca ayat kursiiF. Pengendalian Impuls : tergangguG. Daya Nilai dan Tilikan1) Norma sosial: Terganggu2) Uji daya nilai: Terganggu3) Penilaian realita : Terganggu 4) Tilikan : Derajat 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)H. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISA. Status Internus :TD : 100/80 mmHg, Nadi : 120x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 37,50c, Jantung : DBN, Paru-paru : DBNB. Status Neurologis :GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor), reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.Tanda extrapiramdal : tremor tangan (-) , cara berjalan ( normal) , keseimbangan (baik).

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien mengamuk 3 minggu yang lalu dan pernah memukul keluarganya.Memukul tanpa alasan yang jelas.Pasien juga suka marah-marah.Jika pasien sudah memukul keluarganya, pasien lalu menghilang 3 hari dan kembali kerumah.Pasien suka mengumpulkan barang-barang yang berwar na gelap,karena pasien merasa ada jinnya,sehingga tidak boleh dipakai.Pasien melarang mematikan lampu di rumah walaupun siang karena pasien mengatakan ada setan.Pasien sekarang jadi suka memutar ayat surah Yasin dan Ayat Kursi di mana saja dan kemana saja pasien pergi.Pasien juga menutup jendela di rumahnya dengan kertas katanya ada yang mengintip.Perubahan pasien dialami sejak 6 bulan yang lalu saat pasien semester 5 di Unismuh.Awalnya tiba-tiba pasien menghilang dari rumah selama 2 malam dan ditemukan di daerah persawahan Bontonuhu dalam keadaan lemah ketika ditanya kenapa berada disitu,alasannya pasien merasa ketakutan karena ada yang mau mengeroyok.Setelah kejadian itu pasien sering menghilang .Pasien pernah berobat di Poli jiwa 1 tahun yang lalu. Hendaya / disfungsi sosial (+), Hendaya pekerjaan (-), Hendaya penggunaan waktu senggang (-). Faktor stressor psikososial karena pada saat semester 5 pasien merasakan ada yang mau mengeroyoknya . Riwayt penyakit dulu Trauma (+), Infeksi (-), Kejang (-) Riwayat penggunaan zat psikoaktif NAPZA (-)Pada pemeriksaan status mental mulai dari Penampilan, Pasien memiliki Seorang laki-laki perawakan sedang,berambut hitam,berpakaian baju kaos putih,celana trening biru,badan lemas dan wajah sesuai umur.. Gangguan dalam berjalan tidak ada. Pemeriksaan Kesadaran GCS 15, dengan kualitas berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang.Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersifat kooperatif, pembicaraan intonasi kurang jelas,spontan dan cukup, Hendaya berbahasa (-). Keadaan Afektif Mood inappropriate, Afek restriktif Keserasian : Tidak serasi, Empati Tidak dapat dirabarasakan. Fungsi Intelektual (kognitif) Taraf pendidikan: pengetahuan umum baik , Orientasi : Waktu, Tempat dan Orang baik. Daya ingat : Jangka panjang, Jangka sedang, Jangka Pendek dan Jangka Segera baik Konsentrasi dan perhatian baik, Fikiran Abstrak baik, Bakat Kreatif tidak ada, Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (Activity Daily Living) menurun /kurang.Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik : pasien kadang mendengar suara yang menyuruhnya untuk membaca ayat Al Quran dan menganggap yang menyuruhnya adalah seorang wali. Ilusi(-), Depersonalisasi(+), dan Derealisasi (-). Arus pikiran: relevant , Produktivitas: cukup spontan, Kontinuitas: relevant. Isi pikiran, Gangguan isi pikiran : preokupasi (-), Waham kejar : pasien yakin bahwa ada orang yang mau mengeroyok dan Waham kebesaran : pasien yakin disuruh wali membaca ayat kursi, Pengendalian Impuls : terganggu

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis I :Berdasarkan autoanamnesis alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien mengamuk, gelisah, dan sering marah-marah yang dapat menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya dan keluarga serta lingkungan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik serta waham kejar dan waham kebesaran. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien dikategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya psikomotor yang gelisah, afek labil, halusinasi auditorik serta waham kejar dan waham kebesaran . Berdasarkan PPDGJ-III maka gejala-gejala yang ditunjukkan diatas olehpasien masuk dalam kategori Skizofrenia (F20).Adanya halusinasi yang bersifat memerintah pasien dan gangguan isi pikir berupa waham kejar dan waham kebesaran pada pasien, berdasarkan PPGDJ III termasuk dalam kriteria Skizofrenia Paranoid (F20.0) Aksis II Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam dan mudah bergaul sehingga digolongkan dalam ciri Gangguan kepribadian tidak khas Aksis III Ganggun fisik Tidak ada Aksis IV Stressor psikososial yaitu pasien merasa dirinya ingin dikeroyok dan selalu merasa ada yang menyuruhnya membaca Surah Yasin. Aksis V GAF Scale 50-41 (gejala berat, gangguan berat) disabilitas berat.

VII. PROGNOSIS DUBIA Faktor pendukung : Stressor jelas Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan langsung Sosial ekonomi cukup

Faktor Penghambat : Usia pasien yang relatif masih mudaVIII. RENCANA TERAPIPsikofarmaka: Risperidon 2 mg 2x1 CPZ 100 mg 0-0-1Terapi Suportif : 1. VentilasiMemberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keluhan sehingga pasien merasa lega.2. KonselingMemberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya.Sosioterapi :Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang disekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien.IX. FOLLOW UPMemantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta memantau efek samping obat.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKABerdasarkan dari PPDGJ-III, pada umumnya Skizofrenia ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) or tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.Untuk mendiagnosis skizofrenia, sedikitnya ada satu atau dua gejala berikut ini yang sangat jelas :

a. Thought Thought Echo Thought insertion or withdrawal Thought broadcastingb. Delusion Delusion of control Delusion of influence Delusion Of passivity Delusional perceptionc. Halusinasi Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien atau Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.d. Waham-waham menetap jenis lainnyaYang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau polotik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik olehwaham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.g. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuhtertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor.h. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkanpenarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harusjelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhandari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagaihilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam dirisendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.Pedoman diagnostik skizofrenia paranoid : Memenuhi kriteria umum skizofrenia Sebagai tambahanHalusinasi dan/atau waham harus menonjola) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memerintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing).b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh : halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol.c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control) dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol

XI. DISKUSIDalam autoanamnesis, pasien memperlihatkan afek restriktf dan mood yang inappropriate, serta adanya halusinasi (halusinasi auditorik) dan gangguan isi fikir (waham kejar dan waham kebesaran).Berawal dari gangguan atau reaksi terhadap stress berat dan gangguan penyesuaian yang berlangsung lama akhirnya semakin mengganggu pasien dan sampai menunjukkan gejala psikotik seperti mengamuk, marah-marah dan sering bicara sendiri.Pemilihan jenis obat antipsikotik mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan, efek samping serta kemampuan keluarga pasien.Pada kasus ini rencana farmakoterapinya adalah Risperidone dan Chlorpromazin.

11