FISURA ANUS

DefinisiFisura anus adalah robekan atau luka dengan nanah didaerah anus, dekat

perbatasan dengan kulit. Fisura ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. Fisura biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Kadang, meski jarang, luka bisa juga ditemukan dibagian depan. Lebih jarang lagi luka ditemukan dibagian samping. Bila itu terjadi, perlu dipikirkan kemungkinan penyakit lain.

EtiologiFisura anus disebabkan oleh trauma yang terjadi anus dan anal kanal.

Penyebab trauma yang biasanya terjadi adalah hal buang air besar, dan banyak pasien baru mengingat hal buang air besar tepat saat perut mereka mulai terasa sakit. Robek yang mungkin disebabkan oleh feses keras atau berulang-ulangnya BAB saat diare. Kadang-kadang, memasukkan termometer kedalam dubur, tip enema, endoskop, atau ultasound probe untuk penyelidikan (untuk memeriksa kelenjar prostat) dapat menghasilkan cukup trauma untuk mengakibatkan sebuah robek. Selama persalinan, trauma ke kerampang (kulit bokong antara vagina dan dubur) dapat menyebabkan robek yang membentang ke anoderm. Lokasi yang paling umum untuk anus fisura adalah dibagian selangkangan laki-laki maupun perempuan (90% dari semua fisura) atau garis tengah posterior di anal kanal, bagian dari anus terdekat dengan tulang belakang.

Fisura lebih umum terjadi karena konfigurasi dari otot disekitar anus yang disebut sebagai sfingter anal eksternal dan internal, melandasi dan mendukung anal kanal. Pada wanita, terdapat juga dukungan yang lemah sebelum anal kanal karena adanya anterior vagina ke anus. Untuk alasan ini, 10% dari perempuan dalam kasus fisura ada dibagian depan, sedangkan laki-laki hanya ada 1% yang terjadi dibagian depan.

Ketika fisura terjadi di lokasi lain selain di garis tengah posterior atau anterior, harus meningkatkan kecurigaan bahwa selain masalah trauma adalah penyebabnya. Penyebab lainnya adalah kanker anus fisura, penyakit Crohn's, leukemia serta berbagai penyakit menular termasuk tuberculosis, infeksi virus (stomegalovirus atau ruamsaraf), sipilis, gonorea, klamidia, chancroid (Hemophilus ducreyi), dan HIV. Di antara pasien dengan penyakit Crohn's, 4% akan memiliki celah anal sebagai manifestasi pertama mereka penyakit Crohn’s, dan separuh dari semua pasien dengan penyakit Crohn's akhirnya akan mengembangkan sebuah koreng yang mungkin terlihat seperti retak.

PatofisiologiStudi anal kanal pada pasien yang menderita anus fisura secara konsisten

menunjukkan bahwa otot sekitar anal kanal kontraksi yang terlalu kuat, sehingga membuat tekanan di kanal abnormal dan tinggi. Kedua otot yang kelilingi anal kanal adalah sfingter anal eksternal dan internal. Sfingter anal eksternal adalah otot striata, yang, dapat dikontrol. Di sisi lain, sfingter anal internal merupakan otot yang bergerak pelan, yaitu otot yang tidak dapat kita kontrol. Sfingter anal internal terus kontraksi dan biasanya mencegah sedikit kotoran keluar dari rectum. Ketika beban besar dari kotoran telah mencapai dubur, sfingter anal internal secara relaks dan otomatis membiarkan kotoran lewat, kecuali sfingter anal eksternal dikencangkan secara paksa.

Feses yang keras dan menimbulkan rasa sakit saat defekasi bisa mengakibatkan sfingter spasme, yakni reaksi dubur karena sakit dan terus berkontraksi. Bila tiap defekasi sakit, penderita akan cenderung untuk menahan. Akibatnya, feses makin sulit keluar sehingga membuat robekan di daerah anal. Bila anus fisura sudah hadir, sfingter anal internal dalam tahap serangan. Selain itu, setelah akhirnya sfingter tidak sanggup lagi menahan dan membiarkan pergerakan kotoran untuk lewat, bukan kembali ke tingkat disaat istirahat dan kontraksi, sfingter anal internal berkontraksi bahkan lebih kuat untuk beberapa detik sebelum kembali ke level istirahat. Ini diperkirakan bahwa tingginya tekanan istirahat dan melampaui kontraksi dari sfingter anal internal mengikuti pergerakan usus menarik tepi dari fisura dan dapat mencegah penyembuhannya. Pasokan darah ke anus dan anal kanal juga dapat berperan dalam meperlambat penyembuhan anus fisura. Adanya spasme yg berulang pd anal canal dan adanya iskemia yg berlanjut akan menyebabkan fissure menjadi kronis oleh karena ulkus yang tidak dapat sembuh.

Gambaran KlinisPada anamensis, dijumpai adanya keluhan konstipasi, feses keras, nyeri seerti

dirobek yang sakit sekali pada tiap defekasi, dan darah segar di permukaan tinja. Umumnya, terdapat spasme sfingter; konstipasi disebabkan oleh ketakutan berdefekasi sehingga defekasi ditunda terus menerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Fisura menimbulkan nyeri dan pendarahan selama atau segera setelah defekasi. Rasa nyeri berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam, lalu menghilang sampai saat defekasi berikutnya. Pruitus ani dan berbau busuk mungkin terjadi karena adanya nanah dari luka robek.

Secara klinis ada jenis fissura ani:

1. Akut: Baru terjadi pertama kali atau belum lama berselang, belum terjadi penebalan dan penggantian menjadi jaringan ikat (fibrosis). Umumnya menyembuh dalam beberapa hari

2. Kronis: Terjadi berulang dalam waktu cukup panjang, sering terjadi penebalan pada daerah tepi dan sekitar luka, dapat terbentuk benjolan kenyal di sebut skin tag pada benjolan bawah dan hipertrofi papilla pada bagian atas.

Pemeriksaan inspeksi dilakukan dengan menarik kedua pantat secara perlahan-lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge atau darah. Untuk menghindari nyeri, palpasi dilakukan dengan memasukkan jari menelusuri bagian lateral terlebih dahulu. Pinggir dari fisura dapat teraba irregular da nada nyeri tekan. Tapi, pada fisura yang kronis nyeri tidak begitu hebat.

Colok dubur dapat dilakukan dengan menekan sisi seberang fisura setelah pemberian anestesi topical berulang kali.

Pemeriksaan PenunjangPemakaian protoskopi dewasa pada keadaan akut biasanya tidak mungkin

dilakukan oleh karena sangat nyeri. Biasanya dgn memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Davies dapat dilihat kelainan - kelainan pada mukosa rektum dan anal kanal. Dasar dari fisura anus akut merupakan suatu lapisan tipis putih yang melapisi jaringan ikat submukosa dan otot longitudinal, yang menyebar dari lekung intersfingter kemudia melapisi otot sirkular sfingter interna. Ulkus tampak berbatas tegas, tidak dapat indurasi, edema, atau kavitas. Sedangkan dasar dari fisura anus kronis adalah tampak serat otot sfingter interna. Tampak tepi ulkus mengalami indurasi dan apabila proses berlanjut ulkus akan bertambah luas dan bagian luar tampak edematous oleh karena adanya obstruksi lumfatik, skin tag dan hipertrofi papilla anus dapat ditemukan.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus, untuk

membedakan dari hemoroid dan wasir, pada pemeriksaan colok dubur diagnosis hampir selalu dapat ditegakkan. Terkadang dapat juga ditemukan perdarahan, walaupun tidak sebanyak wasir.

TatalaksanaAgar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diet makanan kaya serat

dengan minum cukup banyak. Fisura anus merupakan kelainan kronik yang sering kambuh atau menunjukkan eksaserbasi. Jika penanganan konservatif tidak berhasil, dapat dilakukan sfingterotomi interna tanpa mengganggu sfingter eksterna.

Dalam prosedur ini, sfingter internal dipotong dimulai pada akhir paling terpencil di pinggiran anal dan memperluas ke dalam kanal anal untuk jarak yang sama dengan yang retak. Panjang potongannya sampai ke baris dentate, tetapi tidak lebih jauh lagi. Sfingter dapat terbagi model tertutup (perkutan) dengan model terowongan di bawah atau di anoderm model terbuka dengan pemotongan melalui anoderm. Potongan dibuat di sebelah kiri atau kanan dari anus, sebab itu dinamakan sebagian sisi internal sfingterektomi. Garis tengah yang belakang, di mana robek biasanya terjadi, dihindari karena takut dapat melemahkan otot sekitar anal kanal. Tambahan kelemahan posterior dapat mengakibatkan apa yang disebut sebagai kelainan bentuk lubang kunci. Kelainan dari bentuk ini menyebabkan soilage dan kebocoran (inkontinensia).

Jika fisura berbentuk keras dan tidak biasa, dicurigakan terjadinya kanker, yang retak harus dilakukan biopsi. Jika bagian pinggiran dan bagian bawah celah yang sangat parah, mungkin akan timbul masalah setelah operasi dengan anal stenosis, dan kondisinya dicurigai dapat terjadi penyempitan anal kanal dan menyulitkan BAB. Dalam hal ini, mungkin lebih baik untuk memotong celah yang menakutkan ini sehingga ada kesempatan bagi luka untuk sembuh untuk mengurangi rasa takut apa kesempatan stenosis. Terakhir, yang terkait dengan anal papilla yang besar yang besar secara fisik mungkin akan mengganggu penyembuhan luka, dan membuangnya dapat mempercepat penyembuhan. Komplikasi

Infeksi dapat terjadi dan dapat menyebar ke atas menimbulkan abses submukosa atau abses intersfingter atau ke bawah menjadi perianal abses di bawah skin tag. Adanya perianal abses yg persisten dpt menimbulkan fistula superficial yg berjalan dari bagian bawah fisura dan keluar pada skin tag.