gambaran fistula pada anus - ione version

GAMBARAN FISTULA PADA ANAL1

Fistula pada anal merupakan suatu keadaan yang biasanya

sering kumat walaupun tampaknya operasinya tepat, biasanya

dikarenakan infeksi yang luput pada saat operasi. Hal itu

sekarang disadari penuh bahwa pencitraan atau pengambilan

gambar sebelum tindakan operasi dapat membantu

mengidentifikasi infeksi yang mungkin terlewatkan dan tidak

teridentifikasi. Secara khusus, resonansi magnetik (MR)

menggambarkan hasil pencitraan berupa penemuan yang dapat

mempengaruhi tindakan pre-operasi sekaligus mengurangi

secara drastis angka kekambuhan; sehingga diharapkan

gambaran/pencitraan sebelum tindakan operasi akan meningkat

secara rutin di masa yang akan datang. Dalam artikel ini, penulis

menggambarkan patogenisis, klasifikasi dan gambaran fistula

pada anal dengan penekanan pada pencitraan resonansi

magnetik (MR/ Magnetic Resonance). Selain itu, penulis

menggambarkan bagaimana ahli radiologi menempatkan dengan

baik untuk menjawab teka teki tindakan operasi yang harus

dipecahkan demi perawatan yang efektif.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi “Imaging of Fistual in Ano“/ 1

Fistula pada anal (fistula pada ano) merupakan kondisi

yang cenderung kambuh walaupun terlihat operasinya benar.

Kekambuahan biasanya dikarenakan infeksi yang luput dari

deteksi pada saat operasi berlangsung. Saat ini disadari penuh

bahwa pencitraan/pengambilan gambar sebelum tindakan

operasi khususnya MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat

membantu mengidentifikasi bagian-bagian yang luput seperti

bagian yang terinfeksi maupun abses. Pengambilan gambar MRI

sebelum tindakan operasi dapat mempengaruhi tindakan operasi

berikutnya sekaligus untuk mengurangi secara drastis

kesempatan untuk kambuh lagi. Oleh karena itu, gambaran

pencitraan sebelum tindakan operasi sepertinya akan menjadi

rutinitas yang meningkat di masa yang akan datang, khusunya

pasien yang penyakitnya kumat atau kambuh.

Pada tinjauan ini akan membahas patogenesis fistula anal,

menjelaskan bagaimana patogenesis mengkibatkan tipe-tipe

yang berbeda dari fistula yang dikandung, dan menjelaskan

bagaimana tipe-tipe ini dapat digambarkan dengan penekanan

pada MRI. Selain itu akan coba dipaparkan bagaimana ahli

radiologi diposisikan dengan baik untuk menjawab pertanyaan-

pertanyaan perbedahan yang harus diatasi untuk perawatan

yang efektif.

Anatomi dan Etiologi

Untuk memahami peranan dari gambaran berkaitan dengan

fistula pada anal secara mendetil, perlu untuk mengetahui

etiologinya dan bagaimana variasi tipe-tipe fistula didefinisikan

oleh batasan ilmu anatomi.


Penting:

- Kambuhnya fistula pada anal selalu disebabkan oleh infeksi

yang tidak terdeteksi selama proses operasi

- MRI menggambarkan letak focus dari infeksi sehingga cara ini

dipandang lebih baik daripada cara yang lain termasuk

pelaksanaan operasi

- MRI – dapat membantu mengurangi kekambuhan pasca

operasi 75% pada pasien dengan penyakit kompleks

- Endosonography anal merupakan alternatif yang baik jika MRI

tidak tersedia

Saluran anal secara essensial merupakan sebuah silinder

yang dikelilingi oleh 2 spincter berotot, spincter anal internal dan

eksternal, yang tersusun dari otot yang lembut dan kuat (gambar

1). Bagian belakang sphinchter eksternal menempel pada

ligament anococcygeal dan bagian depan menempel pada badan

perineal dan diafragma urogenital (dan otot bulbocavernous

pada anak laki-laki dan pria dewasa) dan menyatu dengan otot

tali puborectalis (merupakan persimpangan anorectal), yang

menggabung dengan levator plate dari dasar panggul.

Spincter internal adalah batasan

distal otot sirkular pada saluran usus.

Otot halus longitudinal rectal

membujur antara sphincter dalam dan

luar serta tidak mempunyai dampak

sphincterik yang jelas; kemungkinan

dalam hal ini peranannya adalah

mengikat anus bersama-sama (1).

Jarak intersphinteric antara

sphincterik dalam dan luar dan paling


Gambar 1: ilustrasi anatomi saluran anal dalam bahan korona.

EAS=external anal sphincter, IAS=internal anal sphincter, IS=intersphincteric space, LA=levator anal, LM=longitudinal muscle, PR= purectalis muscle

sering ditemukan antara otot membujur dan spinchter yang

diketahui sebagai sebuah batas dari pengisian jaringan longgar

areolar, pengisian fossa ischional mulai dari sisi kompleks

spinchter dan dikelilingi jaringan serabut lemak menghubungkan

dengan fibroelastic. Kami lebih setuju menggunakan istilah fossa

ischioanal daripada fossa ischiorectal karena ruang ini lebih

banyak mengelilingi anus daripada rektum. Akan tetapi 2 istilah

tersebut saling melengkapi.

Terkait lapisan saluran anal, setengah bagian proksimal

ditandai dengan lipatan mucosal longitudinal, kolom anal

Morgagni (2). Aspek distal dari masing-masing kolom

dihubungkan ke sebelahnya oleh sebuah lipatan semilunar kecil

(katup – katup anal) yang akhirnya membentuk kantong kecil

(anal sinuses atau morgagni bagian bawah). Batasan pada katup

ini adalah garis gerigi (pectinate) yang juga menandai aspek

distal yang paling banyak dari zona transisi anal, sebuah

simpangan histologis antara squamous epithelium anal dan

columnar ephitalium.kolum rektal.

Gerigi tersebut (dentate line) terletak sekitar 2 cm

proksimal terhadap tepi anal dan ini merupakan sebuah penanda

paling penting dalam fistula anal karena kelenjar anal kosong

didalam proximal menuju katup. Kelenjar ini pertama kali

terhubung ke asal fistula pada anal menurut Chiari (3), yang

menyarankan bahwa tempat ini merupakan sumber dari infeksi.

Tujuannya tidak terlalu jelas, meskipun dapat membantu

melumasi dubur dengan mengeluarkan lendir kedalam kelenjar

anal asalkan dalam sekeliling jaringan kelenjar anal bervariasi.

Contohnya, mereka ada di dalam subepithelium dan

kemungkinan ada di dalam spinchter internal, dan sekitar satu

atau dua pertiga cairan ditempatkan dalam ruangan

intersphincteric (4) (gambar 1). Sebagian besar para ahli juga

menyakini bahwa infeksi yang terjadi pada intersphicteric


merupakan sumber fistula pada anal (5). Selain itu , sejumlah

lymphoid yang berkumpul mengelilingi kelenjar anal juga dapat

mengindikasikan bertambahnya fistula anus pada penyakit

Crohn (6,7)

Hal ini diyakini bahwa infeksi kelenjar menyebabkan abses

intersphicteric jika saluran cairan terhalang oleh infeksi debris.

Abses ini dapat menghilang dengan pengeringan spontan

melalui saluran anus atau bisa berkembang menjadi abses

anourektal akut, yang biasanya dioperasi darurat dan secara

umum dikenal sebagai oprasi Coloprotologic (8). Biasanya

perawatan terdiri dari insisi dan pengeringan/drainase pada

bagian yang paling berpeluang pada abses: akan tetapi tahapan

ini tidak memperhatikan sumber infeksi dalam ruang

intersphinteric, dengan hasil sebanyak 87% pada pasien abses

akut dapat memperparah fistula (9). Abses anorectal akut dan

fistula pada anal secara umum diyakini menjadi manifestasi akut

sekaligus kronis pada penyakit yang sama. Oleh karena itu,

kajian mengenai infeksi intersphincteric dan pembukaan saluran

internal anal yang disertai dengan perawatan terutama pada

saat manifestasi akut, dapat mengurangi insiden fistula lanjutan

(10).

Fistula pada anal akan menjadi semakin parah ketika

sebuah infeksi intersphincterick dibiarkan tidak mereda. Fistula

pada anal mempunyai prevalensi sekitar 0,01% dan secara

dominan berpengaruh pada orang dewasa (11). Fistula pada anal

lebih sering terjadi pada pria, yang dominan dalam semua

tahapan, dengan rasio antara pria dan wanita sekitar 2:1 (11).

Pada pasien umumnya ditunukkan dengan adanya discharge

(65%), tak jarang juga ditunjukkan dengan adanya tanda nyeri

local maupun tanda inflamasi juga sering terjadi (12). Akan

tetapi, beberapa fistula mungkin hanya asymptomatik.


Klasifikasi Fistula

Fistula merupakan sebuah bidang abnormal yang

menghubungkan dua permukaan epithelial. Kajian anatomi pada

anal fistula akan di tentukan oleh tempat yang terinfeksi pada

kelenjar anal maupun bagian-bagian disekitarnya. Biasanya akan

ada sebuah interik internal yang akan membuka saluran anal

pada tingkat garis gerigi, yaitu pada lokasi asal saluran kelenjar

terinfeksi. Pada banyak kasus, sering terjadi pada arah posisi jam

6, karena kelenjar-kelenjar anal yang berada pada sekitar anus

berlimpah (posisi radial disekitar anus dibandingkan terhadap

permukaan dengan arah posisi jam 12 bagian anterior) (13).

Fistula dapat mencapai kulit perianal dengan rute bervariasi

bahkan beberapa diantaranya jalannya lebih berliku

dibandingkan dengan jalan lainnya, dan dengan penetrasi dan

pengembangan otot pada sphincter anal sekitar jaringan untuk

menentukan tingkatan fistula. Fistula dapat diklasifikasikan

menurut bidang utama yang telah menghubungkan pembukaan

internal dan eksternal.

Selain itu, klasifikasi secara luas berdasarkan perawatan.

Pada Tahun 1934, Milligan dan Morgan (14) telah menekankan

pentingnya ‘ring anorektal’ atau cincin anorektal dan fistula

dikategorikan berdasarkan masuknya fistula pada saluran anal

tersebut atau masuknya fistula dibawah struktur ini, peringatan

setelah tindakan operasi dengan alat bedah tanpa perhatian

dapat meningkatkan tingginya kemungkinan resiko fistula.

Klasifikasi ini secara berkelanjutan dibentuk atau dibuat oleh

para ahli. Tetapi klasifikasi ini sangat praktis dan komprehensip

digunakan saat ini di semua tempat (6). Dari analisa yang

dianalisis dengan hati-hati secara berurutan pada sekitar 400

pasien yang dirujuk ke rumah sakit St Mark, London, Inggris. Park

et al menemukan bahwa mereka mampu menilai semua fistula

pada satu diantara empat kelompok; intersphinecteric,


transsphincteric, suprasphincteric, dan extrasphincteric (6)

sangat perlu pengelompokan ini di jelaskan dalam istilah-istilah

hipotesis cryptoglandular.

Bagian yang paling sedikit resisten untuk infeksi

interspinekterik ialah meluruhnya ruang interspinekterik yang

dapat membentuk sebuah fistula interspinekterik; jenis fistula ini

terjadi pada 45% kasus dalam seri Park et al (6) (gambar 2),

fistula ini tidak menembus perbatasan atau dinding eksternal

yang dapat membentuk sebuah penghalang yang dapat

menjalar. Selain itu, beberapa fistula yang kasar dapat

menyilang spincter internal bahkan dapat mencapai fossa

insional (gambar 2). Pada fistula transpincterik, didapatkan 30%

kasus dalam seri park et al., fistula yang lain mungkin menyebar

dalam jarak intersphinceteric dan sebelah otot puborectalis, yang

harus menyilang levator plate untuk mencapai kulit perianal.

Pada jenis fistula supraspingterik (gambar 2) menunjukkan hasil

20% kasus dalam seri penelitian oleh parks at al.

Park at al (6) juga telah mencatat ke-4 jenis fistula dalam

5% kasus. Jenis ini dikarakterkan oleh adanya infeksi

interspingterik yang mengejutkan, walaupun fistula sudah

memasuki rektum atau perbatasan anorektal secara langsung

(Gambar 2). Parks at al mengistilahkannya sebagai fistula


ekstraspingterik (extrasphincteric). Singkatnya infeksi pada

kelenjar anal tidak bisa menjelaskan jenis fistula ini, dan parks at

al menekankan bahwa primary rectal atau penyakit panggul

(contohnya, diverticular dises, rectal crohn dises, carcinoma)

seharusnya dicari apabila jenis ini telah ditemukan. Hal ini

seharusnya tercatat dalam seri Park at al, untuk menghindari

spectrum bias dari sifat dasar khususnya pada rumah sakit st.

Mark, sebuah bias diakui oleh Park et al sendiri, sebagai hasil

yang hamper refresentatif akibat munculnya jenis fistula yang

kompleks. Contohnya, Park et al tidak menjelaskan mengenai

fistula submukosal, yang merupakan jenis fistula yang dangkal

bahkan tidak melibatkan sphincter sama sekali.

Ketika sebagian fistula diawali sebagai sebuah traktus

primer tunggal yang sederhana, infeksi yang parah mungkin

dapat membentuk percabangan yang menyimpang dari traktus

ini. Bidang tambahan ini pada umumnya dikenal sebagai

perluasan (gambr 3). Perluasan bisa jadi intersphincteric, ischio

anal, atau supralevator (pararectal),

dan morfologinya dapat

mengakibatkan abses. Sebenarnya,

ketika sebuah traktus menjadi

sebuah abses tidak tepat ditemukan,

namun kedua istilah tersebut

menggambarkan region/daerah

yang terinfeksi. Fosa inschioanal

adalah lokasi yang paling biasa

untuk perluasan khususnya yang

muncul pada apex dari

transsphincteric fistula (A dalam

gambar 3). Perluasan juga terjadi

pada alat horizontal dan dikenal

sebagai horseshoes jika ada


Gambar 3: ilustrasi pada bahan korona menunjukkan fistula ekstensi (bagian

tambahan): A=perluasan kedalam celah ischioanal fossa, naik dari apex

transpinchteric fistula, B=supralevator pararectal meluas naik dari apex

transphinchteric fistula, C=supralevator meluas dari bahan intersphincteric,

D=intersphinchteric horseshoes

percabangan setiap bagian dari pembukaan internal (6) (gambar

3). Deskripsi anatomis dari jalan yang ditempuh oleh traktus

primer fistula dan lokasi dari perluasan gabungan tertentu

membentuk klasifikasinya masing-masing.

Pemeriksaan dan perawatan

Perawatan biasanya langsung dan melibatkan pembukaan

fistula dengan alat bedah. James Syme ( pada tahun 1838)

menemukan fistula secara langsusng dan dilakukan dalam

sebuah sebuah operasi besar (15). Sayangnya, James Syme

keliru; ada banyak kekurangan pada tindakan tersebut. Goresan

yang tidak tepat dan penjelasan yang tidak benar dapat dengan

mudah mengubah sebuah fistula sederhana menjadi sebuah

petaka, yang dapat mengakibatkan kerugian besar dan beresiko

bagi pasien. Tujuan utama operasinya adalah menghilangkan

traktus/saluran dan bidang lokasi infeksi yang menyatu,

sementara secara spontan fungsi sebenarnya menahan anus

secara stimulan.

Merupakan sebuah keseimbangan antara eradikasi infeksi

dengan pemeliharaan fungsi yang merupakan salah satu

kesenian dalam seni pembedahan fistula. Untuk mencapai itu,

dua pertanyaan pembedahan perlu dijawab secara preoperative:

(a) apakah hubungan antara fistula dan anal sphincter (yaitu ,

dapatkah traktus dibuka aman dengan hanya sebuah resiko kecil

dari pasca tindakan operasi besar); dan (b) adakah perluasan

dari traktus primer yang perlu dirawat untuk mencegah

kekambuhan?

Ahli bedah secara tradisional mengandalkan pemeriksaan

pasien yang sudah didaftar sebuah anestetik umum, sebuah

prosedur yang mengacu pada pemeriksaan dibawah anesthesia

(EUA: Examination Under Anesthesia), untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan ini. Pada EUA, ahli bedah berusaha


mengelompokkan fistula dengan menguraikannya untuk

menentukan hubungannya dengan sphincter. Bagaimanapun

juga, anesthesia dan akibat kehilangan nada dapat merusak

identifikasi yang tepat terhadap otot. Pemeriksaan dengan

menggunakan metal diselipkan ke dalam pembukaan eksternal

dan diarahkan menuju garis dentate untuk menemukan

pembukaan internal. Misalnya, pembukaan internal sering tidak

jelas dan ahli bedah perlu menyuntikkan hydrogen peroxide ke

dalam pembukaan eksternal sewaktu memeriksa saluran anal.

Tingginya pembukaan internal relatif terhadap saluran anal

dan sphincter juga sangat penting; semakin tinggi pembukaan,

semakin sphincter akan terbagi. Walaupun Willigan dan Morgan

(14) menyadari pentingnya otot puborectalis untuk

pengendalian diri sebagaimana saat tahun 1934 dimana jika

cincin ini dipotong , hasilnya tentu hilang kendali sehingga

mereka menyarankan sphincter yang ada untuk dikorbankan

(14). Bagaimanapun juga, hal itu sekarang pada umumnya

diterima bahwa cacat fungsional dapat mengikuti devisi minimal

dari sphincter. Hal yang paling esensial kemungkinan adalah

pemeriksaan yang tidak tepat selama EUA dapat menciptakan

bidang tambahan baru dengan sangat mudah, sebagai contoh

pada pemeriksaan pada fossa ischioanal dapat pecahan melalui

levator plate, mengakibatkan perluasan superlevator atau

bahkan sebuah pecahan ke dalam rectum yang akan

mengakibatkan sebuah fistula extrasphincteric (6,12).

Identifikasi perluasan pada EUA adalah fokus untuk

menyembuhkan fistula. Hal itu ditandai bahwa perluasan yang

hilang akibat yang palings sering berasal dari kekambuhan, yang

mencapai 25% dalam beberapa tahapan (16). Perluasan

memerlukan perlakuan khusus dan tidak bisa diabaikan oleh

operasi yang lebih ekstensif. Sebagai contoh khususnya pada

perluasan supralevator, sangat sulit untuk terdiagnosa (karena


mereka berada di atas saluran anal) dan melakukan perawatan

(karena levator plate membentuk penghalang ke saluran).

Akan sangat sulit bagi EUA untuk mengelompokkan bagian

utama dengan pasti dan ada banyak kemungkinan terjadi

perburukan. Permsalahan inti di sini adalah terjadinya

kekambuhan pasien. Pasien tersebut lebih menyerupai pada

penyakit yang luput tetapi sulit diobati. Operasi yang sering

gagal merupakan pengecualian, dengan hasil bahwa palpasi

digital secara berulang-ulang tidak dapat membantu

membedakan antara trauma dengan pembedahan berulang kali

dan ketidakjelasan waktu terhadap perluasan. Selanjutnya,

pasien pada kelompok ini kemungkinan memiliki perluasan

bentuk yang menjalar beberapa centimeter dari bagian utama,

frustasi terhadap hampir semua arah, yang mendeteksi

perluasan selanjutnya. Semakin kronis fistula, semakin luas

perluasan komplikasi yang terjadi. Hasil yang tak dapat

dielakkan adalah pasien akan menjadi lebih sulit dirawat,

sehingga pasien dan ahli bedah menjadi kesulitan. Kunci untuk

membongkar teka-teki ini adalah pemeriksaan sebelum tindakan

operasi (pre-operatif) yang tepat.

Pencitraan fistula dalam anus: Fistulography

Untuk beberapa tahun ahli radiologi berusaha membantu

menjawab pertanyaan masalah pembedahan yang dinyatakan di

atas dengan berbagai tingkatan keberhasilan. Perbedaan

material pemeriksaan yang digunakan terkait hasil poembacaan,

dapat memperkaya fistulograpy sehingga dapat dijadikan modal

utama dalam tinjauan ke depan untuk diagnosis. Pada

fistulograpi, pembukaan eksternal terisi dengan canula yang

baik, dan sebuah pelarut air disuntikkan untuk menentukan jelas

bagian fistula (gambar 4).


Sayangnya, fistulografi memiliki dua titik kelemahan.

Pertama, perluasan dari bagian utama mungkin gagal mengisi

bahan yang berbeda jika perluasan itu diisi dengan bahan bekas,

sangat jauh , atau ada bahan berbeda yang berlebihan dari

pembukaan internal ataupun eksternal. Kedua, otot sphincter

sendiri tidak langsung digambarkan yang menunjukkan bahwa

hubungan antara bagian tertentu dengan sphincter harus

ditebak. Selanjutnya, ketidakmampuan untuk memunculkan

levator plate berarti bahwa terdapat kesulitan untuk menentukan

apakah sebuah perluasan memiliki lokasi supra atau infralevator.

Tingkat pasti dari pembukaan internal dalam saluran anal sering

tidak mungkin untuk menentukan ketepatan yang berguna

membantu ahli bedah. Hasil penemuan fistulograpis jaringan

keduanya sulit untuk dijelaskan dan tidak reliabel.

Sangat sedikit tulisan tentang fistulografi tetrutama fistula

dalam anal, mungkin karena sangat rentan dengan kesalahan.

Kuijpers dan Schulpen (17) berusaha menjelaskan hasilnya

dengan mereview pandangan terhadap fistulografi pada 25

pasien. Mereka menemukan bahwa pembukaan internal dan

perluasan diinterpretasi dengan benar tidak hanya empat (10%)

subjek. Selain itu, diagnosa kesalahan positif dari pembukaan

rectal dan perluasan supralevator dibuat dalam tiga (12%)

pasien yang menghasilkan kesalahan pembedahan yang serius

jika dilakukan. Penulis menyimpulkan bahwa fistolografi tidak


Gambar 4: fistulography pada seorang pasien pria .

gambaran korona menunjukkan bahwa jelas ada

beberapa perluasan tinggi (panah) sekitar simpang

anorectal; bagaimanapun juga lokasi anatomi yang

benar tidak jelas disebabkan lantai panggul (yaitu,

levator ) dalam hal ini tidak dapat ditunjukkan secara

langsung. Definisi perluasan lokasi (supra atau

infralevator) terpusat pada management operasi.

tepat dan tidak reliable, walaupun mereka mengakui haisil bias

bertentangan dengan teknik tersebut (17). Sebaliknya, Weisman

dan koordinator kerja (18) menemukan fistulografi menjadi lebih

bermanfaat ketika dia menyediakan informasi yang bermanfaat

di hampir setengah dari 27 pasien dalam penelitiannya.

Alasan utama mengapa fistulografi secara umum tidak

membantu, karena ahli radiologi tidak mengenal konsep

pathogenesis dan anatomi dari fistula serta pertanyaan relevan

tentang pembedahan (17). Salah satu interpretasi yang dapat

membantu adalah mendiagnosa pembukaan rektal langsung

pada lumen rektal: selalu , agen yang bertentangan hanya

mengurangi pembukaan internal anal. Laporan radiology

tersebut hanya menarik ahli bedah untuk mencari ketiadaan

pembukaan dan perluasan, yang dapat menghasilkan bagian

tambahan iatogranic.

Imaging Fistula dalam ano: CT

Computed Tomography (CT) mungkin melukiskan fistula

dalam ano, khususnya jika perbedaan material rectal dan

intravenous digunakan, dan laporan awal menarik (19-21).

Bagaimanapun juga, penjelasan fistula tidaklah cukup; fistula

harus dikelompokkan secara benar, dan data yang lebih baru dan

lebih baik menyarankan bahwa CT tidak dapat digunakan untuk

tujuan ini dengan akurasi yang tepat. Ini karena atensi CT

tentang anal sphincter dan lantai panggul mirip dengan fistula itu

sendiri, kecuali kandungan terakhir udara atau bahan yang

berbeda. Ini digabungkan dengan ketidakmampuan

membayangkan dalam bahan korona poperasi yang relevan.

Kajian komperatif jarang: kajian pada 25 pasien dengan 17

fistula menemukan bahwa CT dapat digunakan untuk


menklasifikasikan dengan benar hanya empat fistula selain dari

14 fistula klasifikasi yang benar diperoleh dengan

endosonography (22). Secara potensi, kerugian CT dapat diatasi

dengan menggunakan multi ditektor kasar CT fistulography,

yang menawarkan kemungkinan isotropic voxels dan multiplanar

imaging, tapi hasilnya ditunggu dan motivasi untuk melakukan

kajian sepertinya terbatas dengan ketersediaan MRI. Harus

diingat bahwa CT sering digunakan untuk mencari bisul dalam

konteks penyakit chron, dan fistula dalam ano mungkin

ditemukan pada saat pemeriksaan. Sekarang ini, bagaimanapun

juga, klasifikasi akurat dari fistula paling baik disandarkan pada

MRI or anal endosonography , dengan CT mungkin terbatas

untuk mendiagnosa fistula terasosiasi panggul bisul dimana

imaging yang lain tidak tersedia dan tidak dapat ditolerir.

Imaging fistula dalam ano: Anal Endosonography

Anal endosonography dikembangkan oleh Clive Bartram,

FRCP, FRCS, FRCR merupakan teknik pertama untuk

menggambarkan secara langsusng anal sphincter kompleks

secara detil (23). Modifikasi sederhana dari perputaran rwectal

endosprob dengan membungkusnya dengan plastic anorganik

diperbolehkan mengurangi untuk ditarik kembali melalui saluran

anal sendiri, keadaannya sangat tertutup terhadap struktur

target dan kemudian menyediakan gambaran resolusi ruang

tinggi. Teknik ini sangat menarik perhatian sebab

kemampuannya mendemonstrasikan penampilan dan sejauh

mana gangguan anal sphincter, intinya setelah penyampaian

vaginal (24). Anal endosonography juga digunakan secara

ekstensif untukklasifikasi preoperative fistula dalam ano.


Pemeriksaannya sederhana, cepat dan ditoleransi dengan

baik oleh para pasien. Pasien duduk berderet dibagian kiri atau di

bagian depan apabila berjenis kelamin perempuan (25).

Pemeriksaan secara benar dimasukkan kedalam rectum distal

kemudian ditarik melalui saluran anal, dimana sphincter external

telah menghilangkan echogenicity (gambar 5). Jarak sphincteric

dan otot longitudinal diantara itu telah mengalami percampuran

echogenicity dan dengan mudah diidetifikasi dengan

menggunakan transducers moderen 10-MHz (26).

Endosonography terutama sekali disesuaikan untuk

identifikasi pembukaan internal, karena pembukaan ini biasanya

ditempatkan baik pada pemeriksaan awal. Penting sekali untuk

diketahui, bagaimanapun juga sebuah bidang meluas sampai ke

permukaan anal mucosal jarang terlihat. Walaupun cabang

dalam subepithelial pada saluran anal secara berlahan ada,

biasanya lebih memposisikan pembukaan internal yang


Gambar 5: intersphincteric fistula . anal endosonogram pada bahan garis lintang pada tingkat tengah saluran anal pada

pasien laki-laki menunjukkan fistula dengan bagian hipoechoic berlokasi dalam bahan intersphincteric antara anal sphincter eksternal (EAS) dan internal (IAS). Sphincter internal ditandai hypoechoic. Pada pembedahan, pembukaan internal terletak pada jam 6 dan diprediksi dengan benar dari visualisasi anal endosonografi karena posisi radial dari fistula didalam bahan

intersphincteric.

Gambar 6: transphincteric fistula memperlihatkan anal endosonogram dalam bahan garis lintang pada anal tingkat

tengah pada pasien wanita. Berbeda dengan gambr 5, fistulanya (*) sudah penetrasi anal sphincter eksternal (EAS). Pembukaan internal telah diprediksi dengan tepat pada jam 7.

Catatan bahwa sphincter internal relative tifis di sini, yang menunjukkan lokasi pembuka internal. Tapi tidak ada bagian

perluasan pada anal mucosa.

dinyatakan sebagai sebuah fokus hypoechoic dalam jarak

intersphincteric yang sphincter internal, sering dengan sebuah

koresponding yang kecil dalam sphincter internal (Gambar 6).

Karena fistula intersphincteric tidak berada dibawah jarak

intersphincteric, mereka biasanya dipisual dengan baik pada anal

endosonography. Transphincteric fistula direval oleh trik yang

menyebrangi sphincter untuk meraih ischioanal fossa (gambar

6). Seperti yang akan diharapkan, ekstensi-ekstensi yang

dinyatakan sebagai koleksi hypoechoic fluid (gambar 7).

Secara initial diharapkan bahwa anal endosonography akan

merevolusi preopratif pengelompokan fistula, sebuah pandangan

yang didukung oleh hasil penelitian yang baru (27).

Bagaimanapun juga, bekerja subsekuen telah berada dalam

ingklusib. Contohnya, beberapa para inspigator (28,29)telah

menemukan tehnik yang berguna, sementara yang lain (30)

telah menemukannya menjadi tidak lebih baik dari pada ujian

digital. Selanjutnya, membandingkannya langsung dengan

gambar MR, anal endosonogrphy telah menemukan secara

berpariasi menjadi superior (31), sama dengan (32,33), atau

inferior (34,35). Banyak dari diskripansi ini adalah kemungkinan

terkait kepada para ahli oprator, karena anal endosonography

mirip untuk fistulography yang secara tinggi oprator

independenya.

Bagaimanapun juga, dengan tidak ada keraguan sama

sekali dengan tempat-tempat sireal dimana anal


Gambar 7: anal endosonogram di atas tingkat saluran anal pada pasien pria menunjukkan perluasan hypoechoic ekstensif

sepatu kuda (*). karena endosonografi dibatasi pada bahan garis lintang , maka sulit untuk menentukan apakah perluasan

ini intra atau superlevator.

endosonography mempunyai kerugian yang khusus. Contohnya,

tidak efisiennya penetrasi pad ultrasound dibawah sphincter

eksternal, terutama dengan keseringan yang tinggi, batas-batas

kemampuan untuk mengatasi ischioanal dan infeksi supralepator

, dengan hasil yang ekstensi dari trik yang mungkin diinginkan

pada endosonography. Juga, anal endosonography tidak bisa

digunakan untuk membedakan infeksi dari pibrosis. Karena

keduanya mempunyai sebuah hypoechoic (30). Kasus-kasus ini

menjadi ksulitan-kesulitan psien dengan recurrent dises, karena

diinfeksi trik-trik dan fibrotic yang sering digabungkan. Mencoba-

coba berbuat untuk menjelaskan trik belajar pasien dengan

menyuntik hydrogen peroxside atau sonograhy yang kontras

kedalam pembukaan external selama ujian (34,35).

Bagaimanapun juga, gas telah membentuk trik sebagai sebuah

hasil yang mungkin menyebabkan bayangan acoustic.

Singkatnya, pandangan ini bisa terjadi dengan beberapa trik

yang berisi air, contohnya, untuk intersphincteric fistula yang

digolongkan sebagai transsphincteric (gambar 8).

Anal endosonography juga dirugikan oleh

ketidakmampuannya untuk menggambar koronal yang penting,

sehingga itu mungkin sangat sulit untuk membedakan supra dari

ekstensi infralevator (gambar 7). Beberapa para inspigator (36)

yang telah mencoba untuk mengatasi kerugian Dengan

menggunakan penyerapan 3 dimensi (lihat gambar 9), namun

teknik ini tetap secara relative bersifat eksperimen.

Tidak ada keraguan bahwa anal endosonography

meruppakan teknik yang bermanfaat dan tepat. Kajian terbaru

(37) dimana anal endosonography dibandingkan dengan evaluasi

rectal digital dan bayangan MR dalam 108 tahapan

pokokditemukan bahwa evaluasi digital telah dihasilkan dalam

klasifikasi 61% fistula: anal endosonography, 81 %, dan

bayangan MR sebanyak 90%. Anal endosonography secara


khusus disesuaikan kaitannya dengan pembukaan internal,

dengan perkiraan yang tepat dalam 91% kasus dibandingkan

dengan 97% untuk bayangan MR (37). Bagaimanapun juga, ada

sedikit keraguan bahwa bayangan MR merupakan teknik yang

lebih jitu secara keseluruhan dan sekarang juga tersedia secara

umum. Dengan demikian, peran utama dsari anal

endosonography dalam ppppmasalah penyakit

fistulakemungkinan berada dalam pengujian tingkat gangguan

spinchter pasien yang secara anal menjadi tidak tahan setelah

poses bedah fistula. Endosonography memiliki resolusi ruang

sehingga dia juga memiliki peranan yang khusus bagi pasien

yang memiliki potensi absess interspinchteric kecil yang mungkin

sulit untuk diatasi menggunakan bodi standar atau kumparan

permukaan bayangan MR.

Pencitraan Fistula pada Anal: MRI

Akhir-akhir ini, bayangan MR dimunculkan sebagai penantang

utama untuk klasifikasi proses awal fistula dalam ano.

Kemampuan Bayangan MR untuk membantu tidak hanya

mengklasifikasikan secara tepat bagian-bagian, tetapi juga untuk

mengidentifikasi penyakit yang sebaliknya akan hilang yang

memmpunyai dampak yang jelas pada pelaksanaan bedah dan

akhirnya hasil terhadap pasien.


Gambar 8: garis lintang anal endosonogram pada bagian atas tingkat saluran anal pada pasien perempuan menunjukkan perluasan intersphincteric sepatu kuda (panah). Gas dalam

fistula menyebabkan bayangan akustik (*), yang bisa eror untuk bagian transphincteric.

Teknik

Intensitas medan magnet tidak terkesan menjadi factor penting

untuk hasil yang bagus (38). Walaupun intensitas medan yang

lebih tinggi mungkin relevan untuk diferensiasi yang lebih tak

terpisahkan dari anatomi sphincter dengan bagian-bagiannya,

tak ada keuntungan diagnosa yang didemonstrasikan bagi

pengetahuan kami.

Penulis awal melaporkan (39-43) bayangan MR pperlu

menggunakan coil tubuh dengan hasil yang bagus.

Bagaimanapun juga, penulis dari beberapa kajian berikut (44-

45) melaporkan tingkat akurasi rendah ketika coil tubuh

digunakan; ini diperkirakan mungkin karena adanya resolusi

ruang yang rendah. Pengenalan coil-coil permukaan phase array

eksternal meningkatkan rasion isyarat memberitahukan dan

resolusi ruang kea rah pengaruh yang baik (46-47) dan coil-coil

ini dengan cepat tersedia.


Gambar 9: anal endosonogram 3 dimensi (ppemandangan korona) pada pasien wanita menunjukkan bagian

transphincteric (panah) yang ditandai dengan menyuntik hydrogen peroxide ke dalam pembukaan eksternal.

Gambar 10: coil penerima endoanal untuk gambaran MR

Resolusi ruang yang terbaik diperoleh dengan coil anal

endoluminal (48) yang dapat dikobinasikan dengan coil

permukaan untuk meningkatkan medan pandang (49). Harus

diingat bahwa coil-coil endoluminal ini tidak sama dengan coil

rectalnamun diameternya lebih kecil dan didesain untuk

ditempatkan di anus. Coil penerima selalu ditempatkan dalam

sebuah lapisan plastic yang memungkinkan penempatan

terhadap saluran anal (gambar 10). Diameter eksternal pada

umumnya antara 12 dan 19 mm, walaupun coil-coil sudah

digunakan untuk ujian pedriatrik (50,51). Coil-coil endoluminal

peka terhadap gerakan artifak, namun ini dapat dikurangi

dengan persiapan yang hati-hati. Misalnya, pasien harus diminta

mencoba dan merilekskan sphincter panggul sebanyak mungkin,

demikian juga harus diperhatikan kenyamanan, meliputi

dorongan terhadap coil dan pasien dengan bantalan-bantalan

(50). Spasmolytics seperti 20 mg hyoscine butylbromide

(Buscopan; Boehringer ingelheim, ingelheim, Germany) atau 1

mg glucagon yang antar otot bisa mengurangi gerakan kea rah

artifak. (hyoscine butylbromide tidak diperbolehkan digunakan di

USA).

Pilihan coil tergantung pada pilihan personal, ketersediaan,

kajian kelompok pasien, dan ppertanyaan klinis terhadap

masing-masing pasien. Dalam kajian terhadap 10 pasien dengan

cryptograndular fistula (45), sebuah coil endoluminal ditemukan

sebagai yang paling utama terhadap coil permukaan; dalam

kajian terhadap 30 pasien berikut (52), bagaimanapun juga, coil

tubuh ditemukan paling utama dari semua karena keterbatasan

medan pandangan yang tak bisa diabaikan dengan bayangan

endoluminal yang berarti bahwa perluasan jarak hilang, sebuah

fenomena yang terutama sekali sering terjadi pada pasien

dengan penyakit chron (53). Pada penelitian ke tiga (49),

endoluminal dan coil phase array dibandingkan pada 30 orang


pasien, dan peneliti menemukan sementara coil endoluminal

paling utama untuk klasifikasi ruang primer, perluasan lebih baik

dibayangkan dengan medan pandangan utama dari coil

eksternal.

Hasil ini menyarankan bahwa psudut pandang yang luas itu

perlu ketika kapanpun perluasan ditemukan, misalnya pada

pasien fistula kambuh atau penyakit chron. Resolusi ruang yang

tinggi pada coil endoluminal membuat mereka sesuai untuk

demonstrasi yang tepat dari lokasi itu dan ketinggian

pembukaan internal , dan mereka mungkin memiliki pperanan

khusus untuk demonstrasi ano atau fistula rectovaginal yang

terkenal sukar untuk dibayangkan (54). Coil endoluminal berguna

ketika informasi spontan pada tingkat gangguan sphincter

dibutuhkan, yang boleh jadi masalah pasien yang sudah

menjalankan poperasi sebelumnya. Coil endoluminal kadang-

kadang sulit ditempatkan anal stenosis atau luka kecil sebagai

akibat dari infeksi lanjutan. Halligan dan Bartram (52)

menemukan bahwa coil endoluminal tidak dapat ditempatkan

17% pasien dimana bursa dan kolega (50) gagal menempatkan

kumparan pada hanya 3%, yang dapat merefleksikan perbedaan

pada populasi pasien sejak kumparan digunakan dalam kedua

kajian dan keduanya identik.



Gambar 11: orientasi tepat untuk MRI dari saluran anal . sagital T2 weigthed melintang ke saluran anal yang ditunjukkan dengan garis putih. Gambaran korona kemudian memperlihatkan 90% alat lintang.

Gambar 12: Coronal (a) T2 weighted fast spin echo (2500/70;echo train length, 16; bidang pengamatan, 300 mm, matrix 256x512; section thickness , 4 mm; gap0,4 mm) dan (b) coronal STR (4000/42 inversi waktu 150

msec; echo train length, 16; matrix’ 244x256;section thickness, 4mm; gap, 0.4 mm; dua sinyal diharapkan(panah pendek lurus) pada ischioanal fosa yang memperluas dibawah tulang ischial (l) terhadap kaki atas (tidak

ditampilkan). Pada ichial tuberosity , bone marrow edema (panah panjang lurus) tampak pada b. arrowhead= pembukaan eksternal, curved arrow=abses kecil, AS=anal spphincter

Ketika keadaan mengizinkan, mungkin ppengujian opsional

dapat diterima dengan menggabungkan coil endoluminal dan

eksternal coil. Bagaimanapun juga, harus diingat bahwa

ketepatan dengan coil tubuh dan coil eksternal tunggal bertahan

tinggi (41-43, 47, 49, 52), dan kekurangan coil endoluminal

tunggal bukanlah alas an yang cukup memuaskan untuk

menghindarkan operatif dini dari fistula bayangan MR dalam ano.

Memang, pengujian dengan dengan bodi dengan coil phase array

menjadi praktik standard, tidak kurang klarena coil endoluminal

khusus dirancang untuk bayangan anal masih relative tidak

tersedia.

Tahapan MR

Berbagai peneliti telah mengadopsi perbedaan strategi

berkaitandengan tahapan MR yang digunakan menggambarkan

fistula dalam ano. Semua sependapat bahwa ketepatan anatomic

dibutuhkan sehingga pppengkajian fistula berkaitan dengan

struktur berdampingan dapat dinilai dengan tepat, dan semua

menggunakan beberapa metode yang mana infeksi (biasanya

nanah) dapat ditunjukkan. Tujuan ini dapat dicapai dengan

berbagai cara. Banyak peneliti menggunakan kecepatan dan

kenyamanan proses spinecho T2-weighted, yang menyediakan

pperbedaan yang jelas antara cairan hiperintens dalam bagian-

bagian dan dinding hipointens berserat fistula sementara secara

spontan memungkinkan perbedaan yang jelas antara berbagai

lapisan sphincer anal (50,55). Yang lain menggunakan tahapan

T1 weighted yang harus dikombinasikan dengan perbedaan

pembuluh darah untuk fistula untuk ditampilkan (43). Teknik Fat-

Suppression dipergunakan secara luas dengan T2 weighted (56)

dan gadolinium tambahan tahapan T1 weighted (belakangan

bermanfaat bagi pasien dengan penyakit chron, untuk

membedakan atara cairan dan jaringan imflammatory yang


keduanya hiperintens pada fat-suppressed T2 weighted dan atau

gambaran pemulihan jangka pendek (STIR). Susunan ano rectal

normal tidak menambah secara substansi, kecuali untuk

sphincter anal internal dan pembuluh darah, termasuk

hemorrhoids. Para peneliti juga telah berhasil menggunakan

STIR, sebuah tahapan yang mengkombinasikan fat-suppression

dengan conspicuas tinggi dari bagian yang aktif (41, 47, 32).

Pendekatan yang lain menyimpulkan instalasi zat garam ke

dalam pembuka eksternal dalam usaha meningkatkan

konspicuas bidang (57) or medium perbedaan rectal (38, 59).

Bagaimanapun juga, ukuran tersebut meningkatkan

kompleksitas pengujian dalam hasil pertama yang luar biasa

dengan prosedur lebih terstandar. Pengaturan gambaran yang

mendetil ada pada table.


Gambar 13: fistula transphincteric pada pria dengan gangguan chron. (a,b) garis lintang T2 weighted fast

spin echo MR images (echo train length, 16, bidang pandang, 300 mm, matrix 256x512, section

thickness , 4 mm, gap 0,4 mm; dua sinyal diperoleh (a) without (2500/70dan (b) with (4000) titik

kejenuhan, dan (c) lintang lemakp-jenuh beda peningkatan T1 weighted last spin-echo image (lihat table

parameter) menampilkan dua bidang fistula terpisah (panah lurus dan lengkung) dalam ruang ischioanal

posterior , dekat dengan sphincter anal (A) . kedua bidang menunjukkan saluran tinggi intensitas sinyal

terpusat yang mewakili pus pada bidang lumen. Pada a dan sekitar jaringan peradangan (arrowheads)

berada pada intesitas sinya lemah (a) , yang meningkat dengan kejenuhan (b) dan terutama dengan

perbedaan ppeningkatan (c). Bidang anterior (carved arrow) menunjukkan peradangan bersebelahan

(arrowheads) daripaada bidang posterior (panah lurus).

Imaging Plane

Sebuah keberhasilan alat penggambaran dipadankan

dengan benar terhadap organ badan yang disebut saluran anal.

Karena saluran anal dicondongkan ke depan dengan sekitar 450 ,

lurus melintang dan gambaran korona akan gagal mencapai

kesetaraan karena adanya dampak pppvolume parsial.

Sebenarnya, Lintang miring dan alat korona berorientasi

orthogonal dan parallel, ke sphincter anal yang oleh karena itu

perlu dan sangat mudah dirancang dengan menggunakan

gambaran garis diagonal (gambar 11). Mungkin perlu

memadankan pengujian tambahan dengan poros rectal dalam

masalah kompleks daripada pembukaan internal tinggi dalam

dubur, namun ini jarang diperlukan.

Sangat penting bahwa volume yang digambarkan meluas

beberapa sentimeter di atas levator termasuk seluruh

permukaan presacral, keduanya merupakan tempat yang biasa

untuk perluasan. Seluruh preincum harus juga disertakan.

Biasanya, bidang-bidang boleh jadi memperluas beberapa

centimeter bahkan meninggalkan tulang panggul atau sampai

kaki, dan bidang tertentu yang tampak harus diikuti ke

perhentiannya jika ini tidak termasuk standar volume gambar

( gambar 12 ). Gambar volume itu seharusnya wilayah gumparan

utama yang sensitif dari ketika seorang penerima endoanal


digunakan. lokasi dari pengobatan pertama ( contoh, ischional or

intersphincteric ) adalah biasa paling mudah diapresiasi dengan

menggunakan gambar, situs radial pembukaan dari dalam

adalah juga kelihatan baik pada gambar di kapal ini. gambar

coronal terbaik piring levator, yang mana membantu

membedakan dari infeksi infralevator. ketinggian dari dalam

pembukaan boleh juga penghargaan terbaik pada gambar

koronal, dengan yang anal kanal harus menjadi gambar selama.

Bahan radial ( sebagai digunakan untuk gambar menisci

dari lutut itu) adalah jarang digunakan tetapi kelihatan

attractive karena memiliki potensial untuk fistula untuk , sesuatu

yang hanya dinilai dengan standar gambar coronal ketika fistula

itu pada 3 atau posisi jam meskipun mendapatkan parralel ke

anal canal, gambar radiasi kapal dari itu seperti bicara dari

sebuah roda ( go ). penelitian kecil memiliki alamat secara

khusus keuntungan dari variasi gambar kapal, tetapi dalam

penelitian dari 20 persen ( go) menginvestigasi penemuan yang

mengkombinasikan dari sebuah seri- seri transfer dan seri

longitudinal ( coronal, sagital, radial, atau sebuah kombinasi )

menyediakan semua kebutuhan informasi untuk interpretasi.

Interpretasi


Gambar 14: fistula intersphincteric ppada pasien wanita. Lintang STIR MR image (1500/15: bidang pengamatan, 375mm, matrix, 256x256;section thickness, 4 mm; gap, 1mm; 4 sinyal yang diperoleh) menunjukkan bahwa margin lateral dari sphincter eksternal (panah panjang) contrast terhadap lemak pada ischioanal fossa (*) . fistula (panah pendek) berada pada ruang intersphincteric pada jam 6 dan terisi dengan sphincter eksternal . tidak ada bidang dalam ischioanal fossa.

Kesuksesan dari gambar untuk pengklasifikasian dari fistula

didalam ano adalah hasil langsung dari sensitive MR untuk

bidang ,dan bisul menggabungkan dengan dan kemampuan

untuk menggambarkan dalam pengoperasian kapal yang

relevan. ketepatan pengelompokan pengoperasian adalah

dinilai dengan hubungan yang benar gambar fistula ke anal

sphincter.

Bidang Utama

Bidang aktif diisi dengan pus dan butir jaringan dan ini

muncul sebagai susunan bujur hyperentese pada gambar STIR

( gambar 12). Pada penambahan – kontras TI- gambar yang

berat, butir tissue aktif akan bertambah- sedangkan cairan di

dalam bagian dirinya sisa hypointense ( 13 ). Bagian yang active

adalah keseringan dikelilingi oleh dinding fibrous hypointense

(gambar 13), yang mana dapat secara relative tebal, secara

khusus di pasien dengan penyakit yang kambuh dan

perbedahan. Secara occasional, beberapa hyperrintensiti di

dalam area fibrous mungkin diperlihatkan, secara kemungkinan

edema refleksi. Hyperintense boleh juga memperluas bidang –

bidang luar dan getaran-getaran lengan,dimana menghadirkan

dan peradangan yang berdekatan (gambarure 13).Anal sphincter

luar adalah secara jelas bisa di perlihatkan dengan

menggunakan gambar MR.itu merupakan hypointense border

yang lateral contras berlawanan lemak didalam inchinal

fossa,kedua pada STIR(gambar 14) dan secara khususnya pada

kecepatan T2-study berat MR (gambar 13a).ini secara relative

untuk menentukan yang mana sebuah fistula di isi dengan

sphincta eksternal atau memperluas luarnya.jika sebuah sisa

fistula berisi dengan sphincter luar melalui arahnya kemudian

tinggi seperti intersphincteric(gambar 14).dalam

contras,beberapa bukti dalam sebuah bidang didalam ischioanal


fossa secara efektif menyingkirkan sebuah interphincteric

fistula.bagaimanapun transsphinteric, suprassphincteric, dan

extra sphincteric fistula semua pembagian cirri-ciri biasa dari

sebuah bidang yang terletak di luar batasan sphincter

external.sedangkan sebuah transsphinteric fistula akan menjadi

penyebab paling biasa dari sebuah bidang didalam inchioana

l(gambar 13),perbedaan antara tiga fistula ini dimungkinkan

dengan lokasi pembukaan dalam dan menentukan arh antara ini

dan bidang yang pertama.

Pembukaan Internal

Lokasi yang tepat dari pembukaan internal menjadi sulit

untuk didifinisikan, apapun kualitas gambar yang digunakan. Dua

pertanyaan yang dibutuhkan untuk menjawabnya. Apakah yang

di maksud dengan lokasi radial pembukaan internal, dan apakah

tingkatanya? Mayoritas dari anal fistula di buka dalam tingkatan

saluran anal dari lekukan garis, permulaan dengan hypothesis

cryptoglandular dari fistula pathogenesis. fistulla yang paling


Gambar 15:fistula dikelompokkan sebagai

suprasphincteric pada coronal STIR MR images (sama parameter dengan gambar 14) pada pasien wanita(a) bidang utama sebelah

kanan (panah panjang) dan kiri (panah pendek)ischioanal fosae ditunjukkan . (b) image diperoleh ppada internal pembuka yang mana bidang utama sebelah kanan (panah putih) arches over puborectalis

muscle (*) untuk mencapai internal pembuka yang lebih rendah pada panah hitam.

utama pada posisi jam enam, garis lekukan tidak bisa

didefinisiksn sebagai pertimbangan keseluruhan anatomi,

bahkan ketika penerimaan kumparan endoanal yang

digunakan,tetapi secara umumnya bisa ditaksir dengan dugaan

sebelumnya untuk penilaian gambar untuk dijadikan garis

lekukan pada perkiraan anal kanal.ini secara umum antara

superior border urat puborectalis dan perluasan caudal dari

subcou tancaus. Indikasi ini mendifinisikan” pembedahan “

saluran anal (sebagai perbedaan dari “anatomi” saluran anal

yang mana di perpendek dan didefinisikan sebagai canal caudal

ke katup anal). Tingkat lekukan adalah kemungkinan perbedaan

pada tampilan coronal yang mana memungkinkan craniocaudal

dari urat puborectalis dan sphineteruntuk di ketahui dengan

pengalaman dengan bagaimanapun lokasinya bisa ditafsirkan

dengan menggunakan tampilan transper.

Itu seharusnya dicatat bahwa dalam beberapa pasien urat

puborectalis dibandingkan dengan kelonggaran, tidak seperti

urat bulki disarankan banyak teks anatomi, dan keseringannya

tidak kelihatan kedalam external, yang mana menghambat

identifikasi dari tingkatan anakana. Walaupun dengan

pengalaman yang memungkinkan untuk memperkirakan

tingkatan yang pasti dari pembukaan dalam dengan alasan

sebelumnya (47).

Beberapa bidang yang penetrasi lantai pelfik diatas

tingkatan dari urat puborectalis adalah secara potensial sebuah

supraplinecteric atau extrasphineteric fistula. Tingkatan dari

internal pembukaan dibedakan antara tipe-tipe dari fistula secara

husus, pembukaan dalam adalah anal insuprasphinteric fistulas

(gambar 15) dan extrasphicntric fistulas ( gambar 16).


Penetrasi transphincterik fistulas sphincter sebuah cirri-ciri

yang mudah diapresiasi pada transper (gambar 17) atau

tampilan koronal. Bagaimanapun, penelitian terdahulu (61) yang

mana gambar MR yang telah dinyatakan bahwa bidang

transsphincteric boleh berjalan sphincter sebuah pariasi dari

sudut. Contohnya lengkukan keatas sebagai jalan melalui

sphincter external dan jalan urat ini pada sebuah level lebih

tinggi dari pada kekurangan yang hanya dengan tingkat inspeksi

dari pembukaan dalam. Ini penting, karena seperti bidang yang

akan menuntun tingkatan yang paling besar dari goresan

sphincter selama pistulotomi. Dengan sebuah peningkatan

korespon di dalam resiko dari operasi utama yang paling besar.

Gambaran MR dalam kapal koronal terbaik untuk memperkirakan

penyudutan yang tepat dari bidang itu terhadap sekeliling urat.

(61)

Lokasi radial dari pembukaan internal mudah untuk

diidentifikasi jika bidang fistula bisa dijadikan sebagai sample

yang baik dan benar pada anamukosa (gambar 17). Lokasi radial

yang disesuaikan terhadap penunjuk waktu, dengan duabelas

jam anterior. Bagaimanapun juga, seperti endosographi, secara

berkali-kali memungkinkan untuk tanda sebuah bidang yang


Fitula diklasifikasikan sebagai ekstrasphincteric pada pasien wanita pada coronal T2 wighted MR image (4563/150; bidang

pandang , 350 mm, matrix, 256x256; section thickness, 6 mm, gap, 0.6 mm, empat sinyal diperoleh). Bidang fistula (panah putih horizontal) terlihat di sebelah kiri ischioanal

fossa. Piring levator (panah putih vertical) diatur dengan baik secara bilateral. Bidang menyerap ppiring levator kiri dan

pembuka internal (panah putih horizontal puncakP)kedalam rectum di atas level otot puborectalis (*) dan baik di atas garis

gerigi (panah hitam)

benar ada pada anal mukosa, khususnya apabila sebuah

gumpalan endoanal yang tidak pernah digunakan. Dalam

beberapa kasus, pengurangan tajam harus dijadikan

sebagaimana pembukaan internal menjadi seperti ini. Ini

Perlengkapan yang terbaik ini dengan menemukan area

intersphincteric sefsis external, karena pembukaan internal

sepertinya sangat mirip dan menipu (gambar 18). Jarak

intersphentrict dan longitudinal sering terlihat sebagai cincin

hypoitense antara sphincter internal dan external ( gambar 18).

Sphincter internal adalah hyperintense pada kecepatan berat T2

spinecho dan gambar STIR, secara khususnya jika materi yang

digunakan ( 62 ).


Gambar 17: transphincteric fistula pada pasien wanita . lintang STIR MR image (sama parameter dengan gambar 14) menunjukkan

bidang utama (panah vertical) pada ischioanla fossa , dimana dapat dilihat

dengan jelas untuk menyerap sphincter eksternal (*) to reach the permukaan

intersprinchteric. Pembuka internal posterior jam 6 (panah horizontal) pada tingkat garis

gerigi.

Gambar 18: Gambar 18: hiliran transsphincteric pada pasien pria. Garis melintang MR image (parameter sama

untuk gambar 14) pada tingkatan pembukaan internal menunjukkan bidang utama (panah vertikal) pada jam 4-

5. Tidak sama dengan gambar 17, bidang tidak bisa diurai terhadap mucosa anal, dan internal yang

bersebelahan dengan sphincter ( panah horisontal) nampak pada lokasi tersebu . Bagaimanapun, suatu

pembukaan internal jam 4-5 dilaporkan sebab posisi ini menunjukkan lokasi dari infeksi/peradangan maksimal

pada wahana intersphincteric. pembukaan internal ditetapkan pada lokasi ini selama EUA yang berikutnya. Wahana Intersphincteric dapat dilihat pada diri pasien.

Perluasan

Keuntungan pertama dari MRI itu adalah kemudahan yang

mana perkembangannya bisa di demonstrasikan gabungan

dengan bidang utama. Secara morpologi, perluasan secara

berulang-ulang diambil dari bidang komplek sistem, wilayah

yang sering menjadi pemuai untuk menciptakan sebuah abses

(meskipun perbedaan radiologi antara abses dan bidang tersisa

banyak). Perluasan muncul sebagai wilayah hiperintense pada T2

weighted dan gambar STIR dan meningkat jika menggunakan

materi intrafeneus yang kontras. Lagipula, implamation collateral

bisa diadakan untuk perluasan sebuah pariabel. Tipe-tipe yang

paling biasa dari perluasan adalah salah satu yang timbul dari

apek transphinctrik dan perluasan kedalam lantai dari ischional

fossa (gambar 3,19). Keuntungan utama dari penemuan MRI

adalah bahwa mereka dapat mempermudah ahli bedah untuk

perluasan beberapa cm dari bidang utama (gambar 20), yang

mana membuat mereka sulit untuk mendekteksi selama uji klinis

atau EUA. Ini secara hususnya masalah ketika perluasan

contralateral dalam bidang utama (gambar 21). Itu juga penting

untuk mencari perluasan supralevator ( gambar 22), Karena ini

merupakan tidak hanya kesulitan untuk mendekteksi tetapi


Gambar 19: bidang transphincteric bagian kiri (panah pendek) pada pasien wanita. Coropnal

STIR MR image (ukurannya sama dengan gambar 14) menunjukkan perluasan yang besar (panah panjang) dari puncak kulminasi bidang

kedalam celah ipsilateral ischional fossa.

masalah yang dimiliki secara khusus dalam hal pengobatan.

Penyebaran horseshoe keduanya berjalan sepihak dari

pembukaan internal dan mengakui pada MRI dengan

kongambarurasi yang unik (gambar 23)dimana perluasan

horseshoe memungkinkan intersphinctrik, ischioanal, atau

supralefator. Penyebaran kompleks secara khusus biasanya di

pasien dengan kekambuhan fistula pada ano (gambar 21) ini

yang memiliki gangguan chron ( gambar 13).

Akibat tindakan Pre-operasi MR pada Ilmu Bedah dan

Hasilnya

Beberapa tahun yang lalu, ,MRI terkemuka, yang

merepolusikan pengobatan pada pasien dengan fistula in ano. Ini

merupakan karena MR bisa digunakan untuk mengklasifikasikan

secara preoprasi fistula dengan ketepatan yang tinggi sedangkan

juga kesiagaan ahli bedah untuk penyakit yang akan dihadapi

yang sudah hilang sedangkan ada laporan dari data tehnik dari

1989 (40 itu tidak sampai menggambarkan dengan lumis dengan

pekerja (41) yang potensial benar dari MRI secara keseluruhan.

Lunniss at al telah menggambarkan 16 pasien dengan fistula in

ano cryptoglandular dan telah menggambarkan pengelompokan

pengelompokan MR mereka yang diperoleh dengan bentuk


Gambar 20: fistula transfinscteric bagian kiri (panah lurus pendek) dengan pembukaan internal pada jam 6 (panah lurus panjang ) pada pasien wanita. Lintang STIR MRI (parameternya sama dengan gambar 14) menunjukkan perluasan jarak jauh (panah lengkung) pantat ipsilateral yang tak terdeteksi pada pemeriksaan klinis namun ditampilkan dengan baik pada MRI. Perluasannya ditemukan pada petunjuk operasi oleh penemuan MR.

subsequent EUA ini. MRI telah membuktikan kebenaran dalam 14

(88%) kasus, yang mana sudah disarankan bahwa itu penilaian

preoperative yang belum akurat. Bagaimanapun juga

mengingatkan para pasien, MR menyarankan discease tapi hasil

yang telah ditemukan EUA normal, beberapa bulan kemudian

dihadirkan kembali dengan discease yang diindikasikan secara

initial pada gambar MRI. Terkait dengan hal ini para ahli

menyimpulkan bahwa MRI “merupakan metode yang sangat

tepat untuk menentukan keberadaan dan pengkajian dari anal

fistula (41). Hasil ajian ini ditegaskan dengan cepat dengan hasil

kajian yang lain dalam bidang dan penjelasan yang

berkelanjutan.

Spencer dan kawan-kawan (63) dengan bebas

mengklasifikasikan 37 pasien ke dalam fistula sederhana dan

yang kompleks dalam basi gambaran MR dan EUA dan

sebenarnya menemukan bahwa hasil MR merupakan prediksi

yang lebih baik dari hasil kajian, dengan nilai prediksi positif dan

negative, dari 37% dan 87% untuk MR dan 57% dan 64% untuk

EUA. Hasil ini dengan jelas menyatakan bahwa MRI dan hasil

kajian sangat berhubungan erat dan memperbesar kemungkinan

bahwa MR preoperatif dapat membantu mengidentifikasi cirri

yang dapat mengakibatkan kekambuhan posoperatif.

Beets-Tan dan teman-teman (46) memperluas hipotesa

dengan menginvestigasi dampak therapeutic dari gambaran MR

preoperative; penemuan MRI pada 56 pasien yang diserahkan

kepada ahli bedah setelah menjalankan proses MRI dan EUA

yang menyiapkan informasi tambahan yang sangat penting yang

dipercepat untuk pembedahan selanjutnya dalam 12 (21%) dari

56 pasien, mendominasi pada mereka yang kambuh fistula atau

penyakit chorn (46).

Buchaman dan coordinator pekerja (47) memberikan

hipotesa bahwa pengaruh therapeutic dan kemudian dampak


positif dari gambaran MR preoperative menjadi paling baik pada

pasien kekambuhan fistula, karena pasien-pasien memiliki

kesempatan yang baik dari perlindungan peradangan dan infeksi,

sementara fistula seperti itu juga sangat sulit untuk diperiksa

secara klinis. Setelah proses awal EUA, Buchanan dan kawan-

kawan menyatakan penemuan MRI preoperative terhadap ppara

ahli bedah untuk 71 pasien dengan kekambuhan fistula dan

menggagalkan pelaksanaan operasi selanjutnya untuk

pertimbangan operasi bedah. Mereka menemukan bahwa

kekambuhan posoperatif hanya 16% untuk ahli bedah yang

selalu bertindak seolah-olah penemuan MR menganjurkan bahwa

daerah infeksi telah dihilangkan , dimana kekambuhannya 57%

untuk pembedahan tersebut sehingga mereka selalu

mengabaikan hasil gambaran (47). Selanjutnya, dalam 16 pasien

yang membutuhkan operasi selanjutnya yang tak terencana, MR

memprediksi dengan benar lokasi dari penyakit ini dalam segala

hal (47). Menggunakan pendekatan yang hamper sama,

Buchanan dan teman-teman (64) juga mengamati pengaruh

gambaran MR preoperative pada hasil kajian klinis pada pasien

dengan fistula di ano pada presentasi awal dan menemukan

bahwa pendekatan operasi terjawal berubah dalam 10% dari

kelompok ini.


Gambar 21: bidang utama transphincteric (panah pendek) pada posterior quadrant sebelah

kanan pada pasien wanita. Lintang STIR MR image (ukurannya sama dengan gambar 14)

memperlihatkan dua bagian kiri perluasan kontralateral (panah panjang) yang tidak

terdeteksi pada EUA sampai hasil pemeriksaan pasien MR menyatakan pada ahli bedah pada

pelaksanaan operasi.

Hasil kajian Luiniss dan kawan-kawan (41) menyarankan

bahwa EUA mungkin merupakan sebuah standar acuan yang

tidak sempurna untuk menilai MRI, studi komparatif telah

dilakukan dengan kekurangan standar acuan asli. Sekarang

sudah terkenal bahwa hasil operasi pada EUA sering keliru.

Khususnya, ada kecendrungan kesalahan yang negative. Pada

sebuah kajian terbaru dari endosonography, MRI dan EUA pada

34 pasien dengan fistula disebabkan karena penyakit Chron.

Schwartz and kordinator pekerja (32) menemukan bahwa

kombinasi hasil sekitar 2 cara ppenting untuk mencapai

pengelompokan yang benar. Memang, sudah matang dinyatakan

bahwa banyak hasil bedah yang keliru dan negative akan

membongkar diri mereka sendiri dalam tindak lanjut klinis jangka

panjang dan , pada poin ini studi komperatif yang mengabaikan

hasil kajian klinis sepertinya cacat berat.

Pencitraan untuk Diagnosa Banding

Tidak semua kasus perianal sepsis yang termasuk fistula

dalam ano. Misalnya, acne conglohata, hidradenitis, suppurativa,

pilonidal sinus, actinomycosis, tuberculosis, proctitis, human

immunodeficiency virus, lymphoma, anal serta rectal carcinoma

mungkin semua mengakibatkan infeksi preianal. Sementara hasil

uji klinis sering konklusif, ini bukan berarti masalah dan

bayangan dapat membantu dengan perbedaan diagnosa. Cirri

utama dari fistula dalam ano adalah intersphincteric, yang tidak

biasanya ditemukan pada kondisi yang lain. Kapanpun imaging

menyatakan bahwa infeksinya dangkal dan tidak dalam serta

tidak ada keterlibatan sphincteric, syarat yang lain speperti

hidradenitis suppurativa harus diakui (gambar 24). Contoh,

penulis dari sebuah studi terkini (65) tentang pasien dengan

pilonidal pinus dan fistula pada ano menemukan bahwa MRI


dapat digunakan untuk membedakan secara tepat antara dua

basis infeksi intersphincteric dan pembuka pintu masuk.

Kemungkinan menekankan penyakit chron harus selalu

diperhitungkan pada pasien yang memiliki fistula yang kompleks,

terutama sekali jika riwayat penyakitnya relative singkat.

Memang, perianal fistula merupakan kondisi yang Nampak 5%

dari pasien (34) dan 30%-40% pasien dengan penyakit chron

akan mengalami sakit anal sewaktu-waktu (66-68). System

penilaian khusus untuk penyakit chron perianal telah ajukan,

seperti Indeks Aktifitas Penyakit Chron Perianal (69) dan system

yang digambarkan saat ini berdasarkan semata pada penemuan

MRI (70). Small-bopwel imaging dapat digunakan melacak

penyakit chron ketika hal itu terindikasi, dan kemungkinan


Gambar 22: perluasan superlevator bilateral (panah panjang) pada pasien wanita. Coronal STIR MR image (parameternya sama dengan gambar 14) dengan jelas menunjukkan piring

levator (panah pendek) secara bilateral, sehingga para ahli radiologi lebih percaya diri

bahwa infeksi meluas diatasnya.

Gambar 23: perluasan kaki kuda (panah ) naik dari fistula interpsphincteric pada papsien pria. Lintang STIR MR image (parameternya sama

seperti gambar 14) memperlihatkan bahwa dalam hal ini sepatu kuda secara praktis

memutar saluran anal.

menyimpulkan penyakit pelvic harus diperhatikan pada seorang

pasien dengan fistula extraspinchteric sambil berfikir tentang

penyakit atau sebaliknya.

Pasien mana yang harus dilakukan pencitraan ?

Walaupun fistula pada ano mudah didiagnosa dan mudah

disembuhkan pada kebanyakan pasien, banyak pasien lain yang

beruntung dari investigasi ppreoperatif yang tepat dan detil.

Dimana ada akses mudah menuju MRI, dapat dinyatakan bahwa

semua pasien harus melakukan preoperatif imaging. Contoh,

diperkirakan bahwa dampak therapeutic dari MRI adalah 10%

pasien yang memperlihatkan fistula sederhana (64). Dimana

aksess untuk imaging lebih terbatas , bagaimanapun juga ahli

klinik dan ahli radiologi harus menyeleksi pasien yang kira-kira

menguntungkan. Karena terdapat bukti-bukti yang tumpang

tindih bahwa MRI mengubah terapi bedah dan memperbaiki hasil

kajian klinis pada pasien dengan penyakit yang kambuh, MR

harus rutin dilakukan pada kasus seperti itu. Pasien yang

menunjukkan pertama kali dengan fistula yang tampak kompleks

pada pengujian klinis harus dirujuk karena sudah diketahui


Gambar 24: hidradenitis suppurativa pada pasien pria . lintang STIR MRI (sama

parameternya pada gambar 14) menunjukkan infeksi superficial intensif (panah). Hilangnya

infeksi tertentu terkait dengan saluran anal dan ruang intersphincteric berarti bahwa dapat di

buat secara preoperative menggunakan imaging.

penyakitnya chron karena asumsi awal dari fistula kompleks

tersebut meningkat.

Ada juga situasi operasi dimana imaging sepertinya

menguntungkan bahkan ketika fistula itu sederhana. Misalnya,

sphincter eksternal anterior sangat singkat pada wanita, dan

bagian pada sphincter ini selama proses goresan fistula

khususnya dikaitkan dengan posoperatif besar, bahkan fistula itu

sendrii sederhana dan tidak memiliki perluasan. Dihadapkan

dengan sebuah dilema, ahli bedah dapat memilih melewati

sebuah seton melalui bagian daripada melukai fistula untuk

menyediakan pengeringan. Pasien dapat melakukan posoperatif

imaging sehingga perluasan potensi dari pembagian sphincter

dapat dinilai dengan memunculkan hubungan seton ke sphincter

eksternal . sebuah keputusan kemudian dapat dibuat apakah ada

perkembangan dengan fistulotomi atau menjaga seton pada

tempatnya dalam beberapa bulan, setelah waktunya pembukaan

internal dapat ditutup dengan penutup mucosal rectal. Sebuah

seton dapat ditempatkan di EUA sewaktu ahli bedah tidak pasti

mengenai hubungan antara bagian dan sphincter; posopertaif

imaging dapat kemudian digunakan untuk membantu menjawab

pertanyaan. Bagi pasien yang melakukan terapi , seperti

menggunakan lem fibrin , imaging mungkin sangat penting

selama proses menjadi percaya diri yang mana seluruh bagian

sudah terisi (71).

MRI tidak terbatas pada pengujian pembedahan. Infliximab,

sebuah antibody monoclonal chimeric untuk tumor necrosis

manusia factor –α , saat ini memiliki peran penting untuk

perawatan medis dari penyakit chron, khususnya pada pasien

dengan fistula kronis (72). Bagaimanapun juga, terapi infliximab

berlawanan jika sebuah bisul muncul, dan MRI bisa digunakan

untuk meneliti untuk masalah ini (70,73). Memang, MRI dapat

dipakai untuk memantau terapi infliximab, sebab tampaknya


fistula dapat berlaku pada awal penemuan klinis yang

menyarankan penyembuhan (74). Misalnya, investigasi (70,73)

dari MR pada pasien yang pembukaan eksternalnya sudah

tertutup mengungkapkan bahwa infeksi dasar masih dapat

kelihatan, menandakan kebutuhan untuk terapi lanjutan. Kajian

berikutnya dibutuhkan untuk menentukan apakah pantauan MR

meningkatkan hasil kajian.

Dimana MRI tidak tersedia atau dimana interpretasi

kompeten dari gambaran itu tidak memungkinkan, kemudian

anal endosonography merupakan alternatif yang bermanfaat.

Sementara perbandingan terkini menunjukkan bahwa MRI

memperlihatkan anal endosonography dalam segala hal,

kemudian menjadi meriksaan klinis sederhana yang paling

bagus, dan cara kerjanya pada beberapa daerah sangat erat

hubungannya dengan MR (37). Khususnya, anal indosonography

sangat ahli pada menggambarkan pembukaan internal.

Kesimpulan

Pada pasien yang menderita fistula anus yang memiliki

kemiripan yang tinggi pada penyakit kompleks, bukti yang MRI

sebelum tindakan operasi pengaruhi pendekatan pembedahan

dan perluasan penguraian dan peningkatan hasil kajian terakhir

sekarang tumpang tindih. Harapan kami, artikel ini dapat

dijadikan sebagai bahan masukan untuk ahli radiologi untuk

menyiapkan pelayanan terhadap ahli bedah dengan harapan

dapat mengurangi insiden kekambuhan fistula pada anus

sekaligus mengurangi rasa sakit yang diakibatkan bagi pasien.


gambaran fistula pada anus - ione version

Documents