fistula rektovaginalis didefinisikan dengan adanya saluran yang dibatasi jaringan epitel...

8/22/2019 Fistula Rektovaginalis Didefinisikan Dengan Adanya Saluran Yang Dibatasi Jaringan Epitel Menghubungkan Rektu

1/7

Fistula rektovaginalis didefinisikan dengan adanya saluran yang dibatasi jaringan epitel

menghubungkan rektum dengan vaginal. Fistula ini sangat jarang dan terjadi 5% dari fistula

anorektalis. Pada pasien dengan keganasan ginekologik, terjadinya fistula rektovaginalis

lebih banyak terjadi karena infiltrasi tumor itu sendiri atau radiasi di daerah pelvis.

Tidak ada klasifikasi khusus untuk mendiskripsikan fistula rektovaginalis, biasanya hanya

berdasarkan penyebab, lokasi, dan ukuran dari fistula itu sendiri. Fistula rektovaginalis

sederhana meliputi ukuran fistula yang kecil, melibatkan vagina bagian distal, dan

disebabkan oleh trauma atau infeksi, sedangkan yang komplek ukuran fistula lebih besar,

melibatkan vagina bagian proksimal dan disebabkan karena neoplasma, penyakit infeksi usus

dan terapi radiasi.

Frekuensi fistula rektovaginalis post radiasi kurang dari 5%. Rektum adalah tempat yang

sering mengalami perlukaan dengan peningkatan dosis terapi radiasi setelah 2-5 tahun.

Toleransi rektum terhadap dosis radiasi adalah 45-5- Gy dan insiden terjadinya perlukaan

gastrointestinal terjadi pada dosis lebih dari 50 Gy.

Sebab lain yang dapat meningkatkan komplikasi gastrointestinal adalah diabetes, penyakit

jantung, hipertensi, usia lanjut, merokok sigaret, kemoterapi sebelumnya dan operasi daerah

pelvis sebelumnya, termasuk histerektomi.

Perlukaan usus yang berhubungan dengan radiasi meliputi proktitis dan ulserasi yang dapat

menyebabkan komplikasi akut maupun kronik. Kejadian proktitis berhubungan dengan dosis

radiasi dan volume rektum yang terkena radasi. Daerah yang mengalami perlukaan dapat

menimbulkan terjadinya fistula karena jaringan yang diradiasi mengalami penurunan

kemampuan regenerasi dan tidak dapat memperbaiki dirinya sendiri. Karena alasan ini,

biasanya tidak dilakukan biopsi pada daerah yang teradiasi, kecuali dengan kecurgaan

keganasan.

Tabel 1. Penyebab fistula rektovaginalis


2/7

Trauma obstetrik

I nf lammatory bowel disease:Corhns Disease

Operasi daerah pelvis sebelumnya

Infeksi: tuberculosis, limfogranuloma venerum,

skistosomasis, divertikulitis

Kanker: ginekologik, anorektal (anal-rektum)

Terapi radiasi

Gejala

Keluhan flatus dan keluar feses melalui vagina, adalah gejala yang paling banyak dikeluhkan

pasien dengan fistula rektovaginalis. Pada wanita dengan fistula yang sangat kecil, flatus

mungkin merupakan satu-satunya keluhan, tetapi pada wanita yang fesesnya berbentuk cair,

timbul bau dan cairan yang berbau busuk dari vagina dan dapat terjadi vaginitis kronik

sampai berulang dan ekskorisasi pada kult perianal.

Timbulnya dispareuni disebabkan oleh infeksi dan fibrosis. Fistula yang besar dapat

menyebabkan keluarnya feses dalam bentuk padat melalui vagina.

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan dimulai dari anamnesis meliputi riwayat penyakit yang diderita yang mungkin

dapat menyebabkan terjadinya fistula. Harus ditanyakan tentang operasi sebelumnya, terapi

radiasi di daerah pelvis yang pernah dijalani dan penyakit infeksi usus. Riwayat adanya repair

fistula juga harus ditanyakan, karena pada jaringan fibrosis terdapat suplai darah yang buruk,

sehingga mempengaruhi keberhasilan terapi bedah selanjutnya.

Penyakit Crohns harus dipertimbangkan sebagai sebab potensial pada pasien dengan

kecenderungan fistula berulang dan tidak mempunyai faktor risiko lain.


3/7

Penyebab fistula dapat diperkirakan melalui inspeksi dan palpasi pada vagina. Sebagai

contoh, tanda yang nyata dari infeksi atau abses menunjukkan fistula terjadi karena proses

infeksi. Dan sebaliknya, fistula yang tampak pada inspeksi yang terlihat atau teraba massa di

apeks vagina mengindikasikan adanya tumor pelvik.

Pada pemeriksaan fisik, dapat ditentukan posisi, ukuran, dan hubungannya dengan spingter.

Diagnosis fistula rektovaginalis dapat ditegakkan jika pada pemeriksaan spekulum ditemukan

feses dan lubang pada vagina yang menunjukkan adanya hubungan vagina dengan rektum.

Kolposkopi dapat digunakan untuk mengindentifikasi pembukaan fistula, yang tampak

sebagai daerah mukosa rektum yang berwarna merah gelap dengan kontras dibandingkan

dengan mukosa vagina disekitarnya.

Fistula juga dapat ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Derajat inkontinensia fekal juga

harus ditentukan. Fistula yang berasal dari usus halus harus dipikirkan pada pasien dengan

keluhan feses padat keluar dari vagina. Pada pasien ini, ekskoriasi yang terjadi pada vulva

dan vagina mungkin juga berasal dari enzim pencernaan yang berhubungan dengan kulit.

Kanker persisten atau rekuren juga merupakan penyebab yang mungkin menyebabkan fistula

rektvaginalis. Jika didapatkan kecurigaan keganasan, pada tempat fistula dilakukan biopsi

untuk konfirmasi, sehingga terapi terhadap neoplasmanya lebih terarah. Secara umum,

sebaiknya jika pada tempat fistula ditemukan mukosa yang mengalami inflamasi, ulserasi dan

terdapat massa, dianjurkan untuk dilakukan biopsi. Pada repair fistula letak rendah, lokasi

fistula harus dicatat sehubungan dengan letak muskulus spingter ani eksternus. Muskulus

spingter dan dasar panggul harus dinilai sebelum operasi karena mungkin dapat terjadi defek

yang mengganggu fungsinya.

Pada fistula letak rendah ini, mungkin gangguan kecil pada spingter tidak ditemukan secara

nyata karena fistula sendiri memberikan tekanan yang rendah diatas spingter. Pada kasus

seperti ini, pasien yang menjalani repair fistula, post operasinya mungkin terjadi


4/7

inkontinensia, karena terjadinya defek pada spingter tidak terdiagnosis. Ultrasonografi

transvaginal atau endoanal, dengan manometer dapat digunakan untuk menilai integritas

spingter secara kompleks.

Tes identifikasi

Tes yang sering digunakan untuk memeriksa ada tidaknya fistula rektovaginalis adalah

methylene blue test, dengan menempatkan tampon pada vagina, sementara itu pada rektum

dimasukkan cairan metilen blue. Warna biru yang membasahi tampon setelah 10-15 menit

mengindikasikan terdapatnya fistula. Jika tes ini negatif, mungkin memang tidak ada fistula,

atau ada fistula tetapi dari struktur lain, misalnya usus halus atau kolon. Tes lain yang dapat

dilakukan adalah menempatkan pasien dalam posisi litotomi atau tredenleburg dan mengisi

vagina dengan air. Kemudian udara dimasukkan kedalam rektum, adanya gelembung udara

menunjukkan keberadaan dan lokasi fistula. Pasien dapat mempunyai lebih dari 1 fistula,

yang dapat mempengaruhi organ pelvik.

CT scan dan MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi lokasi fistula, organ pelvik yang

terkena, juga keberadaan tumor. Tanda diagnostik adanya fistula yang dapat ditunjukkan oleh

CT scan adalah ditemukan kontras, udara, dan atau cairan di septum vagina.

Kontras yang sering digunakan adalah watersoluble vaginogram, gastrograffin enema,

barium enema, atau fistulogram, dapat membantu menegakkan diagnosis atau menentukan

lokasi fistula rektovaginalis Batas fistula pada vagina dan rektum harus ditentukan. Untuk

fistula letak rendah (bagian bawah rektum), pemeriksaan visual secara langsung dengan

proktoskopi atau anoskopi dapat membantu mengidentifikasi bagian rektum yang menjadi

fistula.

Pilihan terapi

Pilihan terapi melalui pendekatan transabdominal, transanal, transperineal, atau transvaginal.

Terapi yang dipilih tergantung dari kemampuan ahli bedah, ada tidaknya defek pada spingter,


5/7

penyebab, perubahan anatomi yang terjadi, dan lokasi fistula. Pendekatan apapun yang akan

ditempuh harus mengingat kondisi jaringan yang akan dikoreksi harus bebas dari inflamasi

dan infeksi. Terapi kanker yang masih berjalan harus dihentikan, mengingat terdapatnya

fistula mungkin akan berkembang menjadi infeksi. Meskipun beberapa fistula dapat menutup

kembali dengan manajemen konservatif, banyak pasien membutuhkan tindakan operatif

dengan tambahan kolostomi atau reseksi lokal saja. Fistula yang disebabkan oleh terapi

radiasi, penyakit Crohns, atau neoplasma jarang menutup sendiri tanpa dilakukan tindakan

operatif.

Fistula yang berhubungan dengan infeksi kronik biasanya dilakukan tindakan operatif

bertingkat. Artinya pada pasien seperti ini dilakukan dahulu kolostomi (diverting colostomy),

kemudian fistula dapat diperbaiki setelah infeksi terlokalisir dan sudah proses inflamasi

sudah menyembuh. Kolostomi dikerjakan dahulu, kemudian setelah daerah dengan fistula

diperbaiki, maka kolostomi dapat disambung kembali. Kerusakan jaringan yang ditimbulkan

oleh tumor dan keadaan umum pasien yang lemah seringkali menjadikan alasan dilakukan

kolostomi permanen.

Jaringan yang mendapat radiasi dengan dosis besar, mungkin tidak dapat menyembuh dengan

sendirinya dan tindakan operatif dapat menyebabkan komplikasi, seperti kebocoran yang

menyambung (anastomotic leak), abses dan perluasan fistula.

Pendekatan transanal, banyak dipilih oleh sebagian besar ahli bedah, sedangkan ahli

kandungan lebih memilih pendekatan transvaginal. Keuntungan pendekatan ini adalah adanya

akses langsung untuk memperbaiki fistula. Paparannya juga lebih sedikit dibanding

pendekatan secara vaginal. Prosedur yang sering dilakukan adalah dengan pembentukan flap.

Pasien ditempatkan dengan posisiprone jackknife.

Sebelum operasi dilakukan proktoskopi untuk mengirigasi rektum bagian bawah dan

menghilangkan sisa-sisa dari preparasi kolon sebelumnya. Kemudian ditempatkan retraktor


6/7

ke dalam rektum untuk menampakkan fistula, sementara perineum dan vagina dibersihkan

dengan antiseptik. Untuk lebih menampakkan rektum dapat juga dilakukan 4 jahitan pada

batas anus yang dikaitkan pada kulit perianal. Insisi curvelinier dibuat mulai dari dentate line

sampai kira-kira - melingkari daerah anal kanal. Mukosa daerah ini diinfiltrasi dengan

larutan epinefrin untuk membantu menjaga hemostasis akibat diseksi. Diseksi dapat

dilakukan dengan elektrokauter. Flap harus terdiri dari mukosa, submuka dan muskulus

sirkuler. Flap yang diangkat berukuran 4-5 cm dengan dasarnya paling tidak 2x lebar

apeknya. Diseksi dilakukan pada cephalad direction sampai flap dapat dengan mudah

menutupi fistula tanpa tekanan. Jika fistula telah tertutupi oleh flap, bagian distal flap yang

terdiri dari bagian fistula itu sendiri, dieksisi. Diseksi fistula diperdalam sampai septum

rektovaginal, jaringan dijepit dengan Allis klem untuk membantu membuka daerah yang akan

diseksi sampai daerah luka. Jika diseksi telah sampai ke dinding vagina, m.spingter internus

dimobilisasi dari posisi lateral dan didekatkan sampai menutup vagina. Kemudian flap dijahit

diatas muskulus ini, dengan jahitan interrupted, benang monofilament 3-0 yang bersifat

absorben.

Prosedur transanal flap ini sangat baik untuk pasien dengan fistula yang tidak terjadi

inkontinensia fekal atau gangguan pada muskulus spingter.

Pendekatan transperineal mempunyai risiko kegagalan dan gangguan fungsi yang tinggi

daripada transanal. Fistulotomi saja, yaitu tindakan untuk memperbaiki fistula yang terbentuk

akibat rupture perineum derajat 4, tidak dapat langsung dikerjakan. Fistulotomi

dikombinasikan dengan perineoproktotomi yang diikuti jahitan 1 lapis adalah pendekatan

yang ideal untuk fistula dengan defek spingter. Pada tindakan ini, setelah dilakukan preparasi

kolon, pasien ditempatkan dalam posisi litotomi, fistula diidentifikasi, kemudian kulit,

jaringan lemak, muskulus spingter (jika ada), rektum dan dinding vagina diidentifikasi dan

dipisahkan, sehingga tampak fistula melalui perineal cloaca. Fistula kemudian dieksisi.


7/7

Mukosa rektum dan vagina diseksi dari muskulus spingter dan septum fistula kemudian

dijahit sendiri-sendiri dengan benang monofilamen absorben. Dinding rektum kemudian di

imbirikasi untuk membantu tekanan di daerah anal kanal, sehingga meningkatkan

kontinensia. Muskulus spingter eksternus dijahit overlapping dengan spingteroplasti tanpa

menimbulkan fistula. Pada saat repair ini sangat penting untuk memobilisasi muskulus dari

posisi lateralnya ke setiap fosa iskiorektal. Setelah operasi pasien dipondokkan 2-3 hari,

dengan diberikan analgetik dan perawatan luka. Dilaporkan keberhasilan dari pendekatan ini

mencapai 85%-100%.

Pada pendekatan transvaginal, untuk tindakan ini, persiapan pasien sama dengan pendekatan

transanal, tetapi posisi pasien litotomi. Fistula diidentifikasi, lapisan submukosa dinding

vagina posterior diinfiltrasi dengan larutan epinefrin untuk menjaga hemostasis dan

mengidentifikasi jaringan yang akan diinsisi. Insisi dilakukan melingkari fistula pada dinding

posterior vagina. Setelah mucosa vagina diangkat, dilakukan eksisi pada saluran fistula

sampai mencapai rektum. Jahitan konsententrik dilakukan pada septum rektovaginal sehingga

tidak terjadi pertemuan antara rektum dan vagina. Setelah itu mukosa vagina ditutup.

Kadang-kadang levatorplasti juga dilakukan pada pendekatan ini. Penutupan levator ani

seringkali dapat menyebabkan streng dinding vagina dan rektum yang dijahit.

fistula rektovaginalis didefinisikan dengan adanya saluran yang dibatasi jaringan epitel...

Documents