D Laporun Kasus

Ruptur Aneurisma Arteri Pulmonalis

Dedi Afandi

Bagian IImu Kedokteran Farensik dan Medikolegal, Fakultas KedokteranUniversitas Riau, Pekanbaru, Indonesia

Abstrak: Rupturnya aneurisma dari cabang utama arteri pulmonalis amat jarang terjadi, adakalanya dilaporkan sebagai penyebab kematian. Angka kejadiannya kurang dari t% dariseluruh angka kejadian aneurisma arteri di torak. Dilaporkan seorang laki-tqki berusia 34tahun yang dikirim ke Rumqh Sakit Bhayangkara Pekanbaru untuk dilakukan otopsi. Darihasil pemeriksqqrc luar tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasqn. Dari pemeriksaanotopsi, secara makroskopis ditemukan rupturnya cabang utama arteri pulmonalis, darah danbekuan darah pada rongga pericardium. Hasil pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adarcyainfark miokard akut, perbendungan dan perdarahan pada paru serta perbendungan pada hati.Tidak ditemukan adanya racun dari pemeriksaan toksikologi. Penyebab kematianjenazah iniadalah tamponade jqntung karena rupturnya aneurisma arteri pulmonalis.Kata kunci: ruptur, arteri pulmonalis, aneurisma, otopsi

Rupture Aneurysm of the Pulmonary Artery

Dedi Afandi

Depcrtment of Forensic Medicine and Medico legal, Faculty of Medicine,University of Riau, Pekanbaru, Indonesia,

Abstract: Ruptured aneurysm ofmain truncus pulmonary artery is a rare evml and occasionallyreported as a cause of suddm death. Itrepresenl less than I % of all thoracic artery aneurysm. We

reported a thirtyfouryear-old male body corpsewhowas senttoBltayangkara Hospital Pekanbarufor an autopsy. From External examination, there were no injury on body corpse. Autopsyfindingsmacroscopicalft, there were ruptured aneurysm of main truncus pulmonary artery, blood andblood clots in pericardium cavily. Histopathological examination showed acute myocardiac inf-arct, congested and hyperemia of lungs, and eongested of liver There were no poison fromtoxicological examination. The cause of death for this patient was cardiac tamponade due torapture aneury$n of the main puhnonary artery.Key words: rupture, aneurysn, pulmonary artery autopsy

Maj Kedold Indon, Volum: 60, Nomor: 2, Pebruari 2010

Ruptur Aneurisma Arteri Pulmonalis

Pendahuluan

Angka kematian mendadak (sa dden de ath) drprltrakarr15-20 oA dari seluruh angka kematianl,z dan 50-80%diakibatkan oleh kematian jantung mendadak (sudden car-eliac death) dtnegara-negara maju. t,: Semenlara itu di negara-

negara berkembang te4adi pergeseran penyebab kematianmendadak akibat kematianjantung mendadak yang dratnatis,di Chinadari 46o/opadalahn 1954 menjadi 80 %padatahun2000.4

Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebabkematianjantung mendadak didominasi oleh aterosklerosisdan trornbosis arteri korone r (90 %), sisanyaberturut-turutadalah hipertrofi jantung, dilatasi jantung, tamponadejantung, kegagalanjantung mendadak dan gangguan lislrikjantung.5

Berikut kami laporkan suatu kasus tamponadejantungakibat rupturnya aneurisma cabang utama arteri pulmonalisyarg amat iwang terjadi Meskipun menurut penelitiankematian akibat tamponade jantung jarang ditemukan (3,2yr),

akan tetapi akibat yang ditimbulkannya fatal dan dapatmenimbulkan kematian.6'7

LaporanKazus

Seorang laki-laki berusia 34 tatun dikirim ke Rumah SakitBhayangkara Tingkat IV Pekanbaru untuk dilakr:kan otopsi.Korban ditemukan di pinggir jalan di tepi hutan dalamkeadaan telentang dan berpakaian lengkap.

PemeriksaanLuar

Pemeriksaan luar dilakukan lebih kuralg 24 jam postmortem, jenazah masih dalam keadaan segar karenadipreservasi dalam kulkas mayat. lenazah adalah seoranglaki-laki, ras mongoloid,berusialuranglebih 30-35 tahun,kulit sawo matang, rambut hitam, gtrzibatk, panjang tubuh149 cm. Kaku mayat ter dapatpada *luruh persendian tubutr,sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada punggung, leherbagianbelakang dan deparq berwarna merah keunguan dantidak hilang pada penekanan. Tidak ditemukan tanda-tandakekerasan pada tubuh.

Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan kurang lebih 45 menitsetelah pemeriksaan luar. Pada pemeriksaan kepala tidakditemukan resapan darah, tulang tengkorak dan otak uhrh.Tampak pelebaran pembuluh darahpada permukaan otakbesar, otak kecil dan berat otak 1400 gram. Leher, batangtenggorok dan kerongkongan tidak menunjukan adanyaresapan darah; tulang lidafu rawan gondok dan rawan cincinutuh. Batang tenggorok dan kerongkongan kosong.

Pemeriksaan dada menunjukan bahwa tulang dada daniga-iga utuh. Tidak ditenlrkan cairan dalam rongga dadakaftm maupun kiri. Pam-pamkanan dan kfui berwarna merah

dan tidak tampak adanya kelainan. Berat paru kanan 580 gram

92

dankiri 420gramJantung sebesar satu kafi tinju kanan jenazah, rcngga

jantung utuh dan pada saat dibuka tampak darah dan bekuandarah lebih kurang 200 grarn. Jantung berwama merah*oklatkekuningan. Ukuran lingkarankatup mitral 10 crr1 rikuspidal9 crrL arteri pulmonalis 6 cm dan aorta 5 cm. Ttjbal ototventrikelkanan{ mmdankiri 12 mm. Penampang septumventrikeltampak coklat homogen danberminyak. Berat jartung 430gram. Pada tnrnkus arteri pulmonalis ditemukan robekan pada

dinding arteri paru sisi depan berbentuk hurufY denganukuran masing-masing 0,3, 0,5, dan 0,3. Tidak ditemukanpenyempitan maupun sumbatan pada pembuluh nadi jantunglainnya. (Gambar 1)

Gambar 1. Tampak Robekan pada Cabang Utama Arteri Pul-monalis: a. Tampak Depan; b. Tampak dari dalamPembuiuh Darah.

Limp4 hati, padoeas dan kandung em@u tidak tampakada kelainan. Lambung kosong, dan pada selaput lendirterdapat pelebaran pembuluh darah serta bintik-bintikperdarahan. Pada permukaan usus dua belas jari, usus halusdan usus besartampak pelebaran pembuluh darah.

Simpai lemak gtrdal l<anan dan kiri cukup tebal dan simparginjal mudah dilepas. Kedua penampang giqial ampak coklat

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 2, Pebruari 2010

Ruptur Aneuri sma Arteri Pulmonalis

berat masing-masing ginjal adalah 90 gr kanan dan I20 gtkiri. Vesika urinaria kosong dengan selaput lendir pucat.

Pemeriksaan mikroskopik dilakukan di laboratoriumhistopatologi forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensikdan Medikolegal FKUVRSCM terhadap sampel dari organ-organ dalam dan potongan arteri pulmonalis yang rupturdengan Hematoxyl i rc dan Eosin (II&E)

Gambaran histopatologi potongan dinding arteripulmonalis memrnjukkan proliferasi kolagen pada tunikamedia. Tampak pula ruptur dan hemoragia pada tunikaadventisia. Tanda-tanda tersebut sesuai dengan aneurismaarteri pulmonalis disertai ruptur dan perdarahan . (Garbar 2).

Gamlrar 2. Dari Penampang Longitudinal Dinding ArteriTampak Ruptur pada Tunika Adventisia. (H and Ex 40)

Sementara itu gambaran histopatologi dari jantungmenunjukkan nekrosis miokard akut dengan hemoragia. Darisediaan paru menunjukkan kongesti kapiler, sekret daneritrosit intraalveoler yang sesuai dengan gambaran ben-

dungan, edema dan perdarahan paru, Dan sediaan hatimenunjukkan dilatasi sinusoid yang sesuai dengan tandabendungan p adahati. (Gambar 3).

Sementara itu dari sediaan otak, hati, darah dan urintidak ditemukan adarrya racun atau zat-zat lainnya yangmematikan

Diskusi

Aneurisma arteri pulmonalis merupakan kasus yangamat jarang te4ad| menurut penelitian angka kejadiannyakurang dari lyo dan selunlh angka kejadian aneurisma arteridi torak. Dari 1 4 000 otopsi biasanya hanya ditemukan 1 kasusaneurisma arteri pulmonalis. 8

Menurut literatur aneurisma merupakan suatu keadaanterdapatnya kantung abnormal di bagian luar dindingpembuluh danhatut jantung. Aneurisma arteri seringkalididefinisikan sebagai dilatasi dinding pembuluh darahyangterlokalisir dimana dilatasi tersebut yang melampaui 50 %dari diameter artei. Pada aneurisma arteri yang besar dapatmencapai ukurannyadapat mencapai lebihdari 4 cm. Jenis-jenis aneurisma artef, dapatbefuennil<fu sfonn (terjadi dilatasipada seluruh lingkaran dinding arteri) dan saccalar (terjadidilatasi setempat pada dinding arteri).e Pada kasus ini tipedari aneurisma adalah tipe sa ccu lar karenahanya terlokalisirpada bagian anterior dari arteri pulmonalis.

Patogenesis dari aneurisma arteri pulmonalis belumsepenuhnya dapat dijelaskan. Penyebab dari aneurisma arteripulmonalis dapat dikategorikan atas duajenis yaitu kongenitaldanyangdidapat. Adanya hipertensi pulmonal yang beratdal terdapatnya kelainan seperlt patent ductus arterisosus,defek septum ventrikel dan defek septum atrium seringkalidisertai aneurisma arteri pulmonalis kongenital. Aneurismayang &dapat dapatdiakibatkan sepsis emboli dari endocardi-tis, selain itujuga berhubungam dengan penyakit tuberculo-sis, sifilis, aterosklerosis, Behcet qmdrome, Marfan qmdromedan traurna.sJo

Pada kasus ini telah diupayakan unhrk mencari jenisaneurisma arteri pulmonalis. Secara makroskopik telahdilalcrkan pemerikman pada dinding aorta torakalis dan tidakditemukan adanya ulkus yang biasanya ditemukan padapenderita sifilis. Tanda-tanda Behcet's syndrome juga tidakditemukan secara makroskopis pada korban yang dapat

t:#.an"fF: :

j,"t'

Gambar 3. Gambaran Histopatologi : a. Jantung ; b. Paru ; c. Hati (H and E x 100)

Maj Kedokt Inrlono Volum: 6Oo Nomor: 2, Pebruari 2010

Ruptur Aneuri sma Arteri Pulmonali s

berupa cpthous stomatitis, ulcerasi genital, sertakelz-;Lnanpada kulit. Gambaran aterosklerosis pada arteri pulmonalisjuga tidak kami temukan secara histopatologi.

Sehingga merujuk ke literatur, aneurisma arteripulmonalis pada kasus ini merupakan jenis aneurismakongenital, meskipun tidak ditemukafi pqtent ductusarterisosus, defek septum ventrikel dan defek septum atriumpada korban ini. Kesimpulan ini diperkuat dengan peme-riksaan histopatologi yang menunjukkan adanya tanda-tanda perbendunganpada paru dan hati.Inayama et alsebagaimana dikutip oleh Duraktz menyatakan bahwaaneurisma arteri pulonalis dapat saja tidak diketahuipenyebabnya (idiopatik) dan hubungan infeksi dengananeurisma arteri pulmonalis sangat tidaklazim.

Dilihat dari segi usia, korban termasuk dalam usiadewasa muda, hal ini sesuai dengan beberapa penelitianyang telah dilakukan sebelumnya, secara ufirum kematianjantung mendadakpadausia samaataukurang dari 35 tahunadalah sebesar 36,7 o

, dengan kelompok usia tertinggi 3 1-35 tahun.tl Sementara itu usia terjadinya aneurisma arteripulmonalis sangat bervariasi dengan ki saran l7 hingga 85

tahunlo.Hasil otopsi menujukkan bahwa pericardium dalam

keadaanutuh. Volume cairan normal dalam pericardial cav-i ty y ang mashmemungkinkan jantung untuk beke{a secaranormal adalahatrtara 15-50 ml.6't2 Menurut literatur tam-ponade jantung tingkat sedang (volume 100-500 mL) secarafisiologis masih dapat ditoleransi oleh tubuh. Dan kedaanini biasanya bisa terjadi pada infeksi maupun malignansiyang perjalanan penyakitnya tidak akut.r4Namun apabilatamponadejantung te{adi secara akut maka denganvolumekurang dari 200 mL saja sudah dapat menimbulkan kematian.Keadaan ini bi asanyate4adtpada rupturnya arteri maupundinding dari jantung.6 Bila dihubrurgkan dengan hasil otopsi,maka dapat dipahami bahwa dengan jumlah darah 200 mldalam kandung jantung akibat rupturnya arteri pulmonalismerupakan halyang menyebabkan kematian pada korbanini. Berdasarkan studi literatur kasus ruptur aneurisma arteripulmonalis ini termasuk pada teori yang kedua yaitu terjadisecara akut.

Adanya prolifensi kolagen dari tunika intima dari arteri,berdasarkan penelitian hal ini merupakan ciri-ciri darianeurisma lrj,pe humarl5 yaitu terjadinya penipisan atauhilangnya tunika media dan lamina elastik interna padapuncak aneurisma. Keadaan ini akan menyebabkan risikopecahnya aneurisma. Pecahnya aneurisma akan menye-babkan berkumpulnya darah pada rongga pericardiumsehingga akan menghambat kerjajantung untuk memom-pakan darah ke sirkulasi dan jantung akan kekuranganoksigen yang akan mengakibatkan kematian otot jantung.

Faktor-faktor yang menjadi pencetus pecahnyaaneurisma belum dapat diketahui secara pasti Belum banyakliteraturyang menyebutkan. Beberapa literatur menyebutkanbahwa fal(or usia >60 tahun, jenis kelamin perempuan,

94

adany a nwayat hipertensi serta hipertrofi dari ventrikel kirimerupakan faktor risiko pecahnya aneurisma secara spontan.6Padakasus ini hampirtidakmemilikifrktor-faktor risiko teffi6rrtkecuali riwayat hipertensi yang tidak dapat kami ketahui. Kamimenduga bahwa faktor stress merupakan pencetus pecahnyaaneurisma yang diderita oleh korban. Menurut keteranganpenyidik, korban adalah tersangka dari kasus pencabulanterhadap anak dan korban berusaha melarikan diri dari kejaranamukan massa dengan menggunakan sepeda motor ke arahluar kota. Di tengah hutan, korban menghentikan sepedamotornya dan meneruskan perjalan dengan berjalan kakikemungkinan hal ini dilakukan untuk mengelabui bahwakoft an telah mengalami perampokan.

Belajar dari kasus di atas aneurisma arteri pulmonalismerupakan suatu hal yang harus kita sikapi secara serius.Meskipun angka insidennya kecil, apabilatidak dilakukanmanajemen secara medis dapat menyebabkan kematian.Pemeriksaan medical checkup swarartrtin dapat men-diag-nosis adanya aneurisma arteri pulmonalis secara dini.Beberapa penelitian menyarankan bahwa pasien-pasiendengan keluhan nyeri dada retrosternal, sesak nafas sewaktuberaktivitas, sianosis sentral, dekompensasi hemodinamikmendadak serta adanya riwayat hipertensi pulmonal perludilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan anggiografidan Magneting Resonance Imaging (MRI) berperananpenting untuk mendiagnosis secara dini.8.rl'r2 Namun pena-nganan standar terhadap aneurisma arteri pulmonalisbelumlah sepenuhnya dapat dilakukan. Beberapa laporankasus berhasil menangani aneurisma arteri pulmonalis untukmencegah te{adinya ruptur melalui tindakan bedah sepertiyang dilakukan di Amerika Serikat denganlekntkGrafi Re-pairl| dan di Austria dengan teknik T-shapep prosthetic re-placement.t6

Padakasus yang dilaporkan ini dan dihubungkan dengantingkat status sosial ekonomi, kesadaran menjaga kesehatanyang masih kurang serta jauhnya pelayanan kesehatanmemadai yang dapat diakses turut memberi kontribusite{adinya kematian akibat ruptrn aneurisma arteri pulmonalisini.

Kesimpulan

Aneurisma pada cabang utama arteri pulmonalismerupakan kasus yang amat sangat terjadi. Kematian terjadiakibat tampornde jantung karena ruptumya aneurisma arteripulmonalis secara mendadak. Kematian tersebut tidak dapatdihindarkan karena lokasi korban jauh dari pemukimanpenduduk dan tidak terdeteksi adanya aneurisma arteripulmonalis sebelumnya.

DaftarPustakal. Kawamura I Kondo H, Hirai M, Wakai K Tamakoshi A.Teruzavta

T, et al. Sudden death in the working population: A collaborativestudy in central Japan. Eur Heart J. 1999;20:338-43.

2. Sung RJ, Kuo Cl Wu SN, l,ai WT, Luqman N, Chan NY. Suddencardiac death syndrome: age, gender, ethnicity, and genetics. Acta

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 2, Pebruari 2010

Ruptur Aneuri sma Art eri Pu lmon ali s

Cardiol Sin. 2008;24:65-7 4.Jouven X, Desnos M, Guerot C, Ducimetiere P. Predicting sud-den death in the population: the Paris prospective study I. Cir-culation. 1999 ;99 :197 8-83.Leeder S. Global health and the future of academic medicine.Menzies Oration on Higher Education 2004 September [cited2009 Mei 161. Availatrle from: http://www.google.co.idlsearch?q:wor1d+he alth+ or gmaation+epidemiolo gy+sudden*unex-pected+death+adult+developing+countries&hl:id&starl:3 0&sa--N.Yanagawa B, Butany J. Sudden cardiac dealh: small plaques, bigproblem. University ofToronto Med J, 2007;84(3):150-3.Swaminathan d Kandaswamy K, Powari M, Mathew J. Dyingfrom cardiac tamponade. World J Emerg Surg. 2AO7;2:22-7.Kimura S, Miyamoto K, Ueno Y. Cardiac tamponade due tospontaneous rupture of large coronary artery aneurysm. AsianCardiovasc Thorac Ann. 2A06;14:422-4.Garcia A, Byme JQ Bueno R, Flores RM. Aneurysm of the mainpulmonary artery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008;14.399-401.Nichols L, Lagana S, Parwani A. Coronary artery aneurysm.Arch Pathol Lab Med. 2A08:132:823-28.

Hamawy Ag Cartledge RG, Girardi LN. Graft repair of pulmo-nary afiery aneurysm. The Heart Surgery Forum. 2002;5(4):396-98.Neimatallah MA, Hassan W, Moursi M, Kadhi YA CT findingsofpulmonary artery dissection. Br J Radiol. 2OA7;8O:e6l-e63.Durak D, Eren B, Turkmen N, Fedakar R. Pulmonary arteryaneurysm rupture. Bratisl Lek Listy. 2008;109(12):582-3.Doolan A, Langlois N, Semsarian C. Causes of sudden cardiacdeath in young Australia. Med J Aust. 2004;180:110-2.Bogaert J, Francone M. Cardiovascular magnetic resonance inpericardial disease. J Cardiovasc Magr Reson. 2OA9l\l):L4-27.Atrbruzo T, Shengelaia GQ Dawson RC, Owens DS, Cawley CM,Gravanis MB. Histologic and morphologic comparison of ex-perimental aneurysms with human intracranial aneurysms. Am JNeuroradiol. 1998 19 :13 A9 4 4.Senbaklavaci O, Kaneko Y, Bartunek d Brunner C, Kurkciyan E,Wunderbaldinger P, et al. Rupture and dissection in pulmonaryartery aneurysm: incidence, cause, and lreatmen - review andcase report. J Thorac Cardiovasc 9urg.200l;121:1006-8.

@"

10

t2.

13.

15.

16.

5. 14.

11

'7.

Maj Kedokl Indon, Volum: 60, Nomor: 2, Pebruari 2010 95