evidence based medicine

Praktik Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence Based Medicine)1

Yusuf Alam Romadhon

Tidak ada kesempatan, tanggungjawab atau kewajiban yang ditujukan untuk memenuhi sebagian besar unsur kemanusiaan selain menjadi dokter. Dalam pelayanan penderitaan (dokter) membutuhkan keterampilan teknis, pengetahuan ilmiah, dan pemahaman kemanusiaan... kebijaksanaan, simpati dan pemahaman sangat diharapkan bagi dokter, bagi pasien tidak hanya sekedar mengumpulkan gejala-gejala, tanda-tanda, gangguan-gangguan fungsi, kerusakan organ dan gangguan emosi. (Pasien) adalah manusia, punya rasa takut, rasa harap, mencari pengurang kesakitan, butuh bantuan dan rasa keamanan.

Latar belakang

Praktik kedokteran telah berubah secara signifikan sejak awal tahun 1950an. Perkembangan pesat bidang biologi molekuler sebagai dampak luar biasa dari perkembangan ilmu biologi (sekuensing genom manusia), teknik-teknik pencitraan baru yang makin canggih, dan perkembangan tingkat lanjut bidang bioinformatik dan teknologi informasi mempunyai kontribusi pada munculnya era baru yaitu era ledakan informasi ilmiah yang secara mendasar merubah cara kita mendefinisikan, mendiagnosis, memberikan terapi, dan mencegah penyakit. Ledakan pengetahuan ilmiah bukanlah dalam keadaan statik dan diam, tetapi terus berlanjut intensitasnya seiring dengan berjalannya waktu.

Penggunaan luas catatan medis elektronik dan internet merubah cara kita melakukan praktik kedokteran dan perubahan informasi. Inilah yang saat ini merupakan tantangan terberat para dokter untuk melakukan integrasi jumlah yang sangat luar biasa banyak pengetahuan ilmiah ke dalam praktik dokter sehari-hari, dan sangat penting untuk diingat bahwa tujuan utama kedokteran adalah mengobati pasien.

Ilmu dan Seni Kedokteran

Teknologi berbasis ilmu pengetahuan dan deductive reasoning merupakan dasar untuk solusi sebagian besar permasalahan klinis. Perkembangan yang luar biasa dalam biokimia, biologi seluler, dan genom, dikawinkan dengan teknologi pencitraan yang paling mutakhir, membuat praktik kedokteran mampu menjangkau bagian-bagian terdalam dari sel dan memberikan jendela akses di tempat-tempat yang jauh dari bagian tubuh manusia. Penyingkapan rahasia mengenai sifat-sifat gen dan sel-sel tunggal telah membuka pintu gerbang bagi formulasi pendekatan yang berbasis biologi molekuler pada sistem-sistem fisiologis. Semakin meningkat pula pemahaman kita mengenai seberapa samarnya perubahan di sebagian besar gen-gen yang berbeda yang dapat mempengaruhi fungsi sel dan organisme. Praktik kedokteran mulai mampu menyingkap mekanisme-mekanisme rumit tentang bagaimana gen itu diatur. Praktik kedokteran terkini mulai memberikan apresiasi

1 Diterjemahkan dan diadaptasi dari Evidence Based Medicine in Harrison Internal Medicine, 2008

1 | E v i d e n c e B a s e d M e d i c i n e

tentang pentingnya peran sel stem dalam fungsi jaringan yang normal dan dalam perkembangan tumbuhnya kanker, penyakit-penyakit degeneratif dan gangguan-gangguan lainnya. Pengetahuan yang terkumpul secara bertahap dari ilmu kedokteran semakin mengalami perbaikan dan tidak diragukan lagi akan terus memperbaiki pemahaman kita mengenai proses-proses penyakit yang kompleks, selanjutnya membuka pendekatan baru tentang terapi dan pencegahan terhadap penyakit. Meskipun begitu, keterampilan dalam sebagian besar penerapan teknologi laboratorium dan dalam penggunaan modalitas terapi terkini saja tidak menjadikan seseorang menjadi dokter yang baik.

Bila seorang pasien datang dengan permasalahan klinis yang menantang, seorang dokter yang efektif harus mampu mengidentifikasi unsur-unsur penting dalam anamnesis (penggalian riwayat) dan pemeriksaan fisik yang kompleks, memesan pemeriksaan laboratorium yang tepat, dan mampu menangkap hasil-hasil kunci dari bertumpuk-tumpuk hasil print out data-data untuk menentukan apakah untuk memberikan “terapi” atau “memperhatikan/menunggu”. Pengambilan keputusan apakah petunjuk (clue) klinis harus diberikan perhatian penuh atau dianggap sambil lalu dan menimbang-nimbang apakah terapi yang akan diberikan memberikan resiko lebih besar ketimbang penyakitnya sendiri adalah pertimbangan yang sangat mendasar, dimana klinisi yang terlatih harus membuat keputusan-keputusan ini berkali-kali setiap harinya. Kombinasi pengetahuan medis, intuisi, pengalaman, dan pertimbangan membentuk seni kedokteran yang sangat diperlukan dalam praktik kedokteran yang berbasis ilmiah.

Prinsip-prinsip perawatan pasien

Evidence Based Medicine. Praktik kedokteran berbasis bukti (evidence based medicine) merujuk pada konsep bahwa keputusan klinis secara formal didukung oleh data, terutama data yang berasal dari (penelitian) yang didesain secara prospektif, random, dan trial klinik dengan kontrol. Data jenis ini sangat berbeda dengan pengalaman anekdot, yang seringkali bersifat bias. Kecuali bila mereka membiasakan hal penting yaitu menggunakan populasi penelitian yang lebih besar, lebih obyektif sebagai dasar dalam pembuatan keputusan, bahkan dokter yang paling berpengalaman sekali pun, masih dapat dipengaruhi oleh pasien-pasien khusus yang terakhir banyak menemuinya. Praktik kedokteran berbasis bukti menjadi bagian yang makin bertambah penting dalam praktik kedokteran rutin dan menyandarkan pada publikasi sejumlah guideline praktik.

Guideline praktik. Organisasi profesional dan agen-agen pengatur (seperti komite medik di rumah sakit), mengembangkan guideline praktik klinik resmi untuk membantu dokter dan profesional kesehatan lainnya dalam menegakkan diagnosis dan membuat keputusan terapetik yang berbasis bukti, efektif biaya, dan paling tepat untuk pasien atau situasi klinis tertentu. Sejalan dengan meningkatnya penggunaan praktik kedokteran berbasis bukti, guideline dapat memberikan kerangka kerja yang bermanfaat dalam menatalaksana pasien dengan diagnosis atau gejala-gejala tertentu. Mereka dapat melindungi pasien – terutama


dari praktik kesehatan yang tidak adekuat. Guideline juga dapat melindungi kehati-hatian profesional kesehatan dari beban yang tidak seharusnya yaitu ancaman malpraktik dan tuntutan masyarakat yang berlebihan serta biaya yang tidak wajar yang dikaitkan dengan penggunaan berlebihan sumber daya kedokteran.

Meskipun begitu, masih terdapat keberatan berkaitan dengan guideline praktik klinik karena mereka dianggap cenderung terlalu menyederhanakan kompleksitas dari praktik kedokteran. Tantangan bagi dokter adalah untuk mengintegrasikan ke dalam praktik klinik rekomendasi-rekomendasi yang bermanfaat yang ditawarkan oleh ahli tanpa menerima mereka secara membuta atau tidak secara tepat dipaksa oleh mereka.

Pembuatan keputusan medis. Pembuatan keputusan medis merupakan tanggung jawab penting dari dokter dan selalu dilakukan di setiap stadium proses diagnosis dan terapi. Pembuatan keputusan ini meliputi pemesanan uji-uji laboratorium tambahan, permintaan konsultasi, dan keputusan mengenai terapi dan menentukan prognosis. Proses ini memerlukan sebuah pemahaman mendalam mengenai proses patofisiologi dan sifat dari perjalanan penyakit. Sebagaimana yang diuraikan di atas, pembuatan keputusan medis haruslah juga berbasis bukti sehingga pasien memperoleh manfaat penuh dari pengetahuan ilmiah yang ada bagi dokter. Pemformulasian diagnosis banding tidak saja memerlukan suatu dasar pengetahuan yang luas, tetapi juga butuh kemampuan untuk menilai kemungkinan-kemungkinan relatif berbagai macam penyakit. Penerapan metoda ilmiah, meliputi pembentukan hipotesis dan pengumpulan data, merupakan proses dasar dalam menerima atau menolak sebuah hipotesis tertentu. Analisis diagnosis banding adalah sebuah proses yang bersifat iteratif (berulang-ulang). Sejalan dengan didapatkannya informasi atau hasil-hasil uji laboratorium, proses-proses pengelompokan penyakit yang dipertimbangkan dapat mengalami pengerutan (kontraksi) ataupun perluasan (ekspansi) seperlunya.

Walaupun sudah diakui kepentingan dari kedokteran berbasis bukti (evidence based medicine), dimana sebagian besar proses pembuatan keputusan mendasarkan padanya untuk pertimbangan klinis yang baik – proses ini tetaplah merupakan proses yang sulit untuk dikuantifikasi atau bahkan akan dinilai secara kualitatif. Para dokter harus menggunakan pengetahuan dan pengalaman mereka sebagai dasar memberikan pembobotan terhadap faktor-faktor yang diketahui demikian juga dengan faktor yang tidak dapat dielakkan ketidakpastiannya dan sangat membutuhkan pertimbangan; ini terutama sangat penting pada keadaan dimana bukti dasar yang relevan tidak tersedia. Sejumlah alat bantu kuantitatif tidak ternilai harganya dalam membantu proses sintesis dengan menggunakan informasi yang tersedia, meliputi uji-uji diagnostik, teorema Bayes’ dan model statistik multivariat. Uji-uji diagnostik berperan dalam menurunkan ketidakpastian mengenai diagnosis atau prognosis pada pasien dengan kondisi tertentu dan membantu dokter dalam memutuskan bagaimana langkah terbaik dalam mengelola kondisi individual pasien. Keakuratan uji yang dilakukan, ditentukan oleh sensitivitas (angka positif asli/true positive


rate) dan spesifisitas (angka negatif asli/true negative rate) demikian juga dengan nilai prediktif dari hasil positif maupun negatif. Teorema Bayes’ menggunakan informasi pada uji sensitivitas

PEMBUATAN KEPUTUSAN DALAM KEDOKTERAN KLINIS

Bagi mahasiswa kedokteran yang membutuhkan waktu 2 jam untuk keperluan mengumpulkan data riwayat penyakit dan melakukan pemeriksaan fisik dan perlu tambahan waktu beberapa jam lagi untuk mengorganisasikannya dalam presentasi yang koheren, memperhatikan kemampuan klinisi yang berpengalaman untuk mendapatkan diagnosis dan memutuskan rencana penatalaksanaan dalam waktu yang singkat akan tampak luar biasa. Padahal pengetahuan dan pengalaman medis memainkan peran yang signifikan bagi kapabilitas klinisi senior untuk sampai pada diagnosis banding dan rencana secara cepat, demikian juga kaya akan proses yang melibatkan keterampilan dalam pembuatan keputusan klinis.

Clinical Reasoning

Pekerjaan klinis yang paling penting bukan pada prosedur atau menulis resepnya, tetapi pertimbangan dari semua aspek-aspek lain dari alur medis klinis.

Evidence Based Medicine adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan integrasi bukti-bukti riset terbaik yang tersedia dengan pertimbangan klinis serta pengalaman dalam merawat pasien.


Evidence based medicine

Bukti riset terbaik yang

tersedia

Pertimbangan klinis

Pengalaman merawat

pasien


Clinical reasoning

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pasien datang dengan keluhan (lihat daftar keluhan KKI)

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium, Radiologis

Diagnosis kerja

Rencana penatalaksanaan sementara

Lihat daftar skill KKI

Terapi non obat

Diagnosis banding :A, B, C, D, E, F, G dst

Diagnosis definitif

Prognosis

Terapi obat

Terapi non obat

Lihat daftar penyakit KKI

Pemahaman anatomi, fisiologi, histologi, biokimia, patologi anatomi, patologi

klinik, mikrobiologi, parasitologi, ilmu-ilmu klinis yang berkaitan

dengan keluhan

Terapi obat

Rujukan

Rujukan

Lihat daftar skill KKI






Bukti riset terbaik yang

tersedia

Keahlian klinis

Nilai-nilai pada masyarakat /

pasien

Evidence-Based Medicine :

Proses secara sistematik melakukan penelaahan, penilaian dan menggunakan temuan-temuan/hasil penelitian kesehatan/kedokteran mutakhir untuk membantu pengambilan keputusan dalam pelayanan kepada pasien.

Dalam praktek EBM memadukan antara kemampuan dan pengalaman di bidang kesehatan/kedokteran dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat dipercaya.

EBM penggunaan bukti ilmiah mutakhir secara eksplisit dan jelas berdasarkan konsensus untuk pengambilan keputusan dalam penanganan pasien.

Tujuan utama EBM :

Membantu klinisi dan praktisi dan praktisi medik dalam proses pengambilan keputusan baik untuk upaya pencegahan, diagnosis, terapetik maupun rehabilitatif yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan.

LIMA LANGKAH EBM

1. Menyusun dan memformulasikan pertanyaan ilmiah yang berkaitan dengan masalah

2. Penelusuran informasi ilmiah yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi

3. Penelaahan terhadap bukti-bukti ilmiah yang ada

4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah ke dalam praktek pengambilan keputusan

5. Melakukan evaluasi terhadap efikasi dan efektivitas intervensi


evidence based medicine

Documents