evaluasi standar akreditasi 12 pelayanan
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
1/48
POA
AKREDITASI RUMAH SAKIT ISLAM "IBNU SINA"BUKITINGGI
TAHUN 2011
NO STANDAR
JUNI JULI
Minggu Minggu
I II III IV V I II III IV V
1 S1
2 S2
3 S3
4 S4
5 S56 S6
7 S7
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
2/48
EVALUASI POKJA ADMINISTRASI & MANAJEMEN
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
3/48
BULAN AGUSTUS 2011
NO
STANDAR
NILAI
TARGET KENDALA SOLUSI JADWAL
1 S1 P1 3 5 Kebijakan Manajemen RS & eva!a"i be!men#ka$
Ke$e%!ian Kabi% e'kai %imina()anMe%* Se$embe'
Pen!njan#*Um!m*In+,'ma"i*-P. ('a$a bi%an#.
Ren"'a RS /011/015 be!m a%a Di'ek"i Se$embe'
UAN $',"e" $',#'am ke'ja RS /002 /010
be!m a%a Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"
SK P',#'am ke'ja RS /002 & /010 be!m a%a Men!n##! SK %a'i )aa"an
UAN $',"e" $',#'am ke'ja RS /010 /011be!m a%a Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"
SK P',#'am ke'ja RS /010 & /011 be!m a%a Men!n##! SK %a'i )aa"an
UAN eva!a"i a'i+ RS %a'i /010 ke /011 be!ma%a Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"
S1 P/ 3 5 Namanama D,ke' %an in+,'ma"i be!men#ka$ Kabi% In+,'ma"i a#a' menia$kanna Se$embe'
Ja%6a & b',"!' e'ba'! be!m a%a
Eva!a"i be!m a%a
/ S/ P1 7 5 UAN eva!a"i "'!k!' a4!n /008 "e4in##a -a#ian Sek'ea'ia a#a' menia$kanna Ak4i' A#!"!"
a%a "'!k!' ba'! (/011. be!m a%a
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
4/48
S/ P/ 7 5 UAN* $emb!aan 4,"$ia b a6" be!m a%a Tim a#a' meen#ka$ina Se$embe'
S,"iai"a"i 9-L ke "a+ me%i" be!m
Tim a#a' me'evi"i kembai 9-L* i"i "!%a4 %k"e"!ai
(vi"i*mi"i %.
S/ P3 3 5 UAN Tim Pen#e,a ke'ja"ama be!m Tim Pen#e,a ke'ja"ama a#a'menia$kanna Ak4i' A#!"!"
Revi"i Tim "e"!ai "'!k!' ba'! be!m Ak4i' A#!"!"
J!kak be!m Se$embe'
Da+a' an##anan & eva!a"i be!m Se$embe'
S/ P7 3 5 P',#'am (TOR. KPRS be!m a%a* Dimina ke Tim KPRS Se$embe'
D,k!men a$,'an $eak"anaan be!m a%a An##,a im $e'! %i'evi"i
Eva!a"i & Tin%ak anj! be!m a%a
3 S3 P1 7 7 Di'ek!' be!m S/ Manajemen :
S3 P/ 3 5 -!k! Pe%,man SDM be!m %i#an%akan -a#ian SDM a#a' menia$kanna Se$embe'
SK Di'ek!' enan# $,a keena#aan RS
be!mD,k!men eva!a"i kine'ja SDM* 'ek,men%a"i*
in%akanj! be!m %ik!m$!kan
SPO SDM be!m %i'evi"i
Ak4i' A#!"!"
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
5/48
7 S7 P1 3 5 SPP ma"i4 banak an# be!m memen!4i"a'a (i;in. Kaba# Um!m a#a' menia$kan Se$embe'P',#'am Pemei4a'aan (PP. be!m "e"!ai
+,'ma TORSPO $e'baikan be!m %ik,'ek"i
S7 P/ / 5 Ramb!* ma'ka* $e!nj!k be!m en#ka$ i%ak
jea" Kaba# In+,'ma"i a#a' menia$kanna Se$embe'
Dena4 R S be!m a%a %iem$a $en%a+a'an
$a"ien
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
6/48
S5 P5 0 5 J!kak be!m Dimina %,k!men>+,, k,$i ke Wa%i' Se$embe'
SPO 'an"+e' in+,'ma"i be!m
SPO me'!j!k* k,n"!* 'a6a be'"ama be!m enan# $eak"anaan ke#iaanD,k!men eva!a"i be!m
? S? P1 7 5 P',#'am /010* be!m a%a SK P',#'am Dika Mina ke Sek'ea'ia 15 A#!"!" /011
P',#'am /011* be!m a%a SK P',#'am Dika Mina ke Sek'ea'ia 15 A#!"!" /011
Ke"im$!an a$,'an be!m -a#ian Dika a#a' meen#ka$ina 15 A#!"!" /011
S? P/ 7 5 -e!m a%a eva!a"i i"i $',#'am $eai4an KPRS Ren=anakan ja%6a eva!a"i ,e4 -a#ianDika Se$embe'
8 S8 P1 1 7 A%a !ni a$i be!m a%a $',#'am %an eva!a"i Mina ke Wa%i' )anme% Se$embe'
S8 P/ 1 7 G'a@k ba'be' j,4n",n*anai"i" & 'ek,men%a"ibe!m Mina ke MR
Pe'4i!n#an beban ke'ja be!m Mina ke Ke!an#an
Eva!a"i & in%ak anj! SDM Mina ke SDM
S8 P3 1 5 SPO $en=aaan & $ea$,'an KTD & KN be!m Mina ke Wa%i' )anme% Se$embe'
D,k!men a$,'an KTD %an KN be!m
D,k!men anai"i"
S8 P7 / 5 -e!m a%a in+,'ma"i>Ti%ak e'=aa Mina ke Wa%i' )anme%
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
7/48
Skor 54
-!kiin##* A#!"!" /011
EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA PELAYANAN MEDISBULAN AGUSTUS 2011
NoPara!
"!rN#$a# P!ra%a$aa' (a') *#a*a+# So$,%#
Tar)!"-ak",
1 S1 7 SPM an# ama be!m "ee"ai %i$e'baiki S!%a4 %imina kema"in# ma"in# KaSM PKS "!$aa a%aa!'an an# men#ika
7 S3 P1 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
5 S3 P/ 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
? S3 P3 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
8 S3 P7 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
B S3 P5 / Pe'! PKS %an $e'an k,mie me%i" Ke'ja "ama %en#an SM<
2 S7 P1 5 Akan %i"ia$kan men%ekai 4a'i $eniaian Akan %i"ia$kan men%ekai4a'i $eniaian 98
10 S7 P/ 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
8/48
11 S5 P1 7 Seama ini be!m e'ak"ana* %,k!men i%ak a%aPe'!=,n,4 !n!k 'ekaa"a
Mem+!n#"ikan k,mieme%i"
1/ S5 P/ 7 -!k! $an%!an be!m "ee"ai %i"!"!nMae'i banak Pe'! 6ak! 1 b!an
13 S5 P3 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an17 S5 P7 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
15 S5 P5 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
1? S? P1 1K!'an#na %aa %an k!'an#na kemam$!an !n!kmen#anai"i" -imbin#an
18 S? P/ 3-a'! "ebaa" $',#'am* be!m %iea$kan $im$inan '!ma4"aki Pe'"e!j!an %i'ek!'
1B S8 P1 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
12 S8 P/ 3Pe'! $e'an "e'a k,mie me%i" Eva!a"i %an in%ak anj!be!m a%a Pe'an "e'a k,mie me%i"
/0 S8 P3 3 Rek,men%a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an
/1 S8 P7 7 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a -imbin#an J!ma4 88 P'e"ena"e
83C
an# bi"a %i!"a4akan
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
9/48
EVALUASI SELF ASSESMENT IGDBULAN AGUSTUS 2011
No STANDAR NILAI MASALAH SOLUSI WAKTU PENYELESAIAN
SOLUSI
1 SIP1 5 • Petunjuk arah IGD ( dari luar kedalam dan dari
dalam keluar)
• Rambu-rambu IGD
• Minta pada bagian
yang terkait ( kata buk
RIN ke D!ni rd!n)
• "elum ada kejela#an
$ SIP$ 5 - - -
% SIP% 5 • &a'aban ealua#i dan tindak lanjut dari
Rumah Sakit
• *alua#i #eme#ter I tahun $+11
• Minta ke#ektretari#
akredita#i
• Sedang di!lah
• "elum ada ja'aban,
ma#ih di janjikan
• Dua minggu kedepan
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
10/48
S$P1 5 • S. #truktur !rgani#a#i IGD
• S. p!la ketenagaan IGD
• /raian tuga#
• Minta ke #e0retariat
Rumah Sakit
• Minta ke #ekretariat
Rumah Sakit• Minta ke bidang
pera'atan
• Ma#ih di janjikan
• Ma#ih di janjikan
• Ma#ih di janjikan
5 S$P$ 5 • *alua#i #eme#ter II $+1+ dan #eme#ter I
$+11 terma#uk #emua petuga#
pendukung
• Sedang di!lah • Dua minggu ke depan
S$P% 5 • Surat tindak lanjut dari direktur tentang
ealua#i #eme#ter II $+1+
• *alua#i #eme#ter I $+11 tentang
in2!rma#i #ekaligu# #urat tindak lanjut
dari direktur
• Minta ke#ektretari#
akredita#i
• Sedang di!lah dan
Minta ke#ektretari#
akredita#i
• Menunggu ja'aban
• Dua minggu kedepan
3 S%P1 5 - - -
4 S%P$ 5 - - -
S%P% 5 • /raian tuga# ma#ing-ma#ing petuga# • Minta ke SDM • Menunggu
1+ S%P 5 • 6ap!ran pelatihan "6S tahun $+11
• Materi
• Serti2ikat pelatihan
• Ren0ana diadakan
pelatihan dalam
'aktu dekat
• "ulan gu#tu# minggu
ke $
11 S%P5 5 - - -
1$ SP1 5 •
Petunjuk arah IGD ( dari luar kedalamdan dari dalam keluar)
• Rambu-rambu IGD
•
Minta pada bagianyang terkait ( kata buk RIN ke D!ni rd!n)
•
"elum ada kejela#an
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
11/48
1% SP$ 5 • Ph!t! ruangan • Sedang dalam pr!#e# • Satu minggu kedepan
1 SP% • .ali ulang SP7 • Sedang dalam pr!#e# • 8iga minggu kedepan
15 SP • SP7 penggunaan hp • Sedang dikerjakan • Satu minggu kedepan
1 SP5 • SP7 belum lengkap•
Minta ke bagianumum ( IPRS )
•Menunggu
13 S5P1 5
14 S5P$ 5 • Da2tar pa#ien yang dirujuk tahun $+11
dan lap!ran berkala
• Dalam pr!#e# • 8iga minggu kedepan
1 S5P% 1 • S7P • .!rek#i S7P atau kaji
ulang S7P
• 8iga minggu kedepan
$+ S5P $ • Pr!gram • .!!rdina#i dengan
.%
• *mapat minggu
kedepan
$1 SP1 5 • 8indak lanjut dari direktur • Minta ke#ektretari#
akredita#i
• Menunggu
$$ SP$ • S. penetapan pr!gram
• SP7
• 6ap!ran tindak lanjut
• Minta ke #ekretariat
Rumah Sakit
• .!!rdina#i dengan
diklat
• Sedang dalam pr!#e#
• Menunggu
• Menunggu
• *mpat minggu kedepan
$% SP% • S. pr!gram • Minta ke #ekretariatRumah Sakit
•Menunggu
$ SP 5 • 6ap!ran tindak lanjut • Minta ke#ektretari# • Menunggu
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
12/48
akredita#i
$5 SP5 • Pr!gram pelatihan dan d!kumen
ealua#i pr!gram
• Sedang dalam pr!#e# • *mpat minggu kedepan
$ SP • Pr!gram pelatihan dan d!kumen
ealua#i pr!gram
• 8ambah pera'at dua !rang lagi yang
#udah memiliki #erti2ikat jika tidak
ditambah nilai akan menjkadi dua ($)
• Pelatihan untuk dua !rang petuga# IGD
yang belum ber#eti2ikat PPGD9"8:6S
• Sedang dalam pr!#e#
• .!!rdina#i dengan
kepega'aian
• .!!rdina#i dengan
diklat
• *mpat minggu kedepan
• Menunggu
• Menunggu
$3 S3P1 5 - - -
$4 S3P$ 5 - - -$ S3P% • Pelak#anaan in2!rmed 0!n#ent belum di
ealua#i dan ditindak lanjuti
• .!!rdina#i dengan
rekam medik
• Menunggu
%+ S3P 1 • .erangka a0uan (87R)
• D!kumen anali#a
• Rek!menda#i
• 8indak lanjut
• kan dikerjakan
• kan dikerjakan
• kan dikerjakan
• kan dikerjakan
• 6ima minggu kedepan
• 6ima minggu kedepan
• 6ima minggu kedepan
• 6ima minggu kedepan
%1 S3P5 % • nali#a terhadap lap!ran kematian
• "ukti tindak lanjut
• kan dikerjakan
• kan dikerjakan
• 6ima minggu kedepan
• 6ima minggu kedepan
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
13/48
EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA KEPERA.ATANAGUSTUS 2011
N,
San%a'
Niai Ma"aa4 S,!"i Wak! Rai"a"i
Penee"aianS,!"i
1 S1P1 7 1 SK vi"i mi"i ke$e'a6aan 'evi"i Mina SK Revi"i ke "ek'ea'i" 1 min##!
/ Ren"'a"e%an# %i,a4 (%i$i"a4kan %a'i 'en"'a '!ma4"aki . 1 min##!
3 S,"iai"a"i %an Eva!a"i vi"i mi"i %aam $eak"anaan / min##!
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
14/48
7 T!j!an !ni k4!"!" OK Mina ke ba#ian OK / 4a'i
/ S1P/ 5
3 S/P1 5
7 S/P3 5
5 S/P7 5
? S3P1 5 1 Pen#aaman ke'ja Mina ke SDM 1 min##!
/ P',#'am ke'ja ke$aa bi%an#"e%an# %i,a4 (%i$i"a4kan %a'i 'en"'a '!ma4"aki . 1 min##!
8 S3P/ 1 / S% ena#a ke$ Se%an# %i,a4 1 Min##!
3 D,k $',#'am m!a"i %an ',a"i Se%an# %i,a4 1 Min##!
7 D,k Me,%e "i"em $en!#a"an Se%an# %i,a4 1 Min##!
B S3P3 3 1 Pe'en=anaan ena#a ke$ Se%an# %i,a4 3 Min##!
/ "% ena#a Se%an# Di,a4 1 Min##!
3 $e'en=naan n# "e=a'a mak', Se%an# Di,a4 1 Min##!
7 Pe'en=anaan n# "e=a'a mik', Se%an# Di,a4 1 Min##!
2 S3P7 / 1 SOP 'ek'!imen ena#a ke$e'a6aan Se%an# %i,a4 1 Min##!
/ A%ana Tim 'ek'!imen RS # meibakan$'6 Se%an# %i,a4 1 Min##!
3 A%ana $e'"a'aan k!ai@ka"i %an Se%an# %i,a4 1 Min##!
k,m$een"i n# $'6
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
15/48
7 D,k!men $',"e" 'ek'!imen Se%an# %i,a4 1 Min##!10 S3P5 3 1 SPO $en!"!nan ja%6a %ina" Se%an# %i'evi"i 1 Min##!
/ Pe!#a" be'%a"a'kan 'ia#e Se%an# %i,a4 / Min##!
11 S3P? 3 1 SPO $en#a!'an ja%6a %ina" ,e4 Kabi% Se%an# %i,a4 1 Min##!
/ SPO $emb!aan a$,'an $e'a6a k,n', Se%an# %i,a4 1 Min##!
3 SPO S!$e'vi"i '!an#an Se%an# %i,a4
1/ S3P8 3 1 Peai4an IU be!m a%a K,,'%ina"i Dika :
/ Tena#a e'ai4 OK 1 O'# a#i K,,'%ina"i Dika :
13 S3PB 3 1 Eva!a"i $e'em!an Se%an# %i,a4 / Min##!
/ Tin%ak Lanj! %a'i eva!a"i Se%an# %i,a4 / Min##!
17 S7P1 3 1 S% $e'aaan be!m %ib!k!kan Se%an# %i,a4 3 Min##!
/ R!an# ke'ja Ka'! Ra6a Jaan be!m a%aK,,'% %# ba# !m!m !k meneka "aa4 "a!'!an#an 1 -!an
15 S7P/ 3 1 D,k $e'en=anaan RS Mina ke A%min 1 Min##!
/ SK mekani"me $e'en=anaan $en#a%aanRS Mina ke A%min 1 Min##!
3 D,k $e'en=anaan $e'aaan Ke$ & Keb"e%an# %i,a4 (%i$i"a4kan %a'i 'en"'a '!ma4"aki . 1 Min##!
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
16/48
1? S7P3 3 1 SOP Pemei4a'aan aa Mina ke -a# Um!m 1 Min##!
/ D,k!men $emei4a'aan aa Mina ke -a# Um!m 1 Min##!
3 Tena#a e'ai4 !n!k ma"in#ma"in# aa
k4!"!" K,,'% Dika 1 -!an
7 Da+a' in+ena'i" aa k4!"!" %anmen!nj!kkan Mina ke -a# Um!m 1 Min##!
k,n%i"i aa e'"eb!
18 S5P1 3 1 SOP Peaanan Ke$e'a6aan Se%an# %i,a4 1 -!an
/ SOP Keena#aan Se%an# %i,a4 1 -!an
3 SOP Pe'aaan Se%an# %i,a4 1 -!an
7 SOP ana$4ia=ik "4,=k* Se%an# %i,a4 1 Min##!
5 SOP KL- %an Kebaka'an Mina ke P,kja K3 1 Min##!1B S5P/ 3 1 SK $embe'ak!an $e%,man eik $',+e"i %i!"!kan !n!k 'evi"i 1 Min##!
ke$e'a6aan %an bi%an
/ A!' $enan#anan ma"aa4 Se%an# %i 'evi"i 1 Min##!
12 S?P1 1 1 P',#'am Pen#emban#an Se%an# %i'evi"i / Min##!
/ SK $e'6a "eba#ai k,,'%ina,'$en#emban#an Dibi=a'akan %en#an ba# SDM / Min##!
3 D,k!men $eak"anaan $',# %an eva!a"i Se%an# %i'evi"i / Min##!
7 Si"em "eek"i Se%an# %i'evi"i / Min##! /0 S?P/ 3 1 SOP ,'iena"i Revi"i %an ","iai"a"i 1 -!an
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
17/48
/1 S8 P1 1 1 P',#'am $enin#kaan m!! Se%an# %i'evi"i 1 Min##!
/ D,k!men a$,'an In"i%en Se%an# %i'evi"i 1 Min##!
// S8 P/ / 1 TOR In+ek"i n,",k,mia Se%an# %i,a4 / Min##!
/ Rek,men%a"i %an in%ak anj! Se%an# %i,a4 / Min##!
/3 S8P3 / 1 Ke'an#ka A=!an Se%an# %i,a4 1 Min##!
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
18/48
EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA MRBULAN AGUSTUS 2011
NOSTANDAR YANG BELUM
LENGKAPNILA
I KENDALA
.AKTU
PENYELESAIAN
AGUSTUSSEPTEMBER
SOLUSI III
III IV I II
1 S 1 P 1
REISI -UKU -PPRM / F PENOMORAN
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
19/48
SK PENGESA9AN PROGRAM DAN MENGADAKAN
JADWAL PERTEMUAN PERTEMUAN
LAPORAN PERTEMUAN
4 S 3 P 1
EALUASI JUMLA9 STA< RM 3 DALAM PROSES
5 S 7 P 1
DENA9 MR -ELUM DIREISI 3 DALAM PROSES
S 5 P 1
PENOMORAN SOP 7 DALAM PROSES
S 5 P /
IN
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
20/48
TINDAK LANJUT KLPRM 3 F -ELUM DITINDAK LANJUTISEGERA DITINDAKLANJUTI
11 S 8 P /
1
JADWAL PELAPORAN PERLU PENGARA9ANGRA
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
21/48
S1P$ Pelayanan ;arma#i di#elenggarakan
untuk memenuhi kebutuhan pa#ien
Nilai 5 <
Di#elenggarakan pengel!laan
Perbekalan ;arma#i dan #eluruhPelayanan .e2arma#ian #e0ara
lengkap
% 1 6ap!ran .egiatan "elum 6engkap
$ S7P Penananganan 7bat Sit!#tatika
belum ada
% S7P Pen0ampuran 7bat Suntik
"elum ada S7P Penyiapan nutri#i parenteral
belum ada
.!!rdina#i dengan
pihak terkait
Minggu ke -
gu#tu# $+11/nit Gi>i
/nit .epera'atan
/nit ;arma#i
/nit pelayanan
Medik
S$P1 danya bagan 7rgani#a#i lengkapyang menggambarkan gari#
tanggung ja'ab dan k!!rdina#i
didalam maupun diluar pelayanan
2arma#i
% S. /nit belum adaS. "agan 7rgani#a#i /nit belum ada
( "entuk !rgani#a#i unit #udah
diajukan tetapi belum di S. kan
#ampai #aat ini
.!!rdina#i dengan pihak terkait
Minggu ke %gu#tu#
Managemen RS
S$P$ .!mite9Sub-.!mite9Panitia
;arma#i dan 8erapi ( .;8) haru#dibentuk di Rumah Sakit
Nilai 5 < da .;8 dan #udah
ber2ung#i penuh di#ertai adanyaealua#i terhadap pr!gram dantindak lanjutnya
1 1 da .;8 tetapi belum ber2ung#i
$ Standar 8erapi RS #edang dalam pr!#e# ( #udah k!!rdina#i dengan
P!kja pelayanan medi#)
% ;!rmularium RS #udah direi#i( belum dibaha# di .;8)
1 .!!rdina#i
dengan .!miteMedik
$ .!!rdina#i
dengan P!kjaPelayananMedik
S%P1 Pelayanan ;arma#i di Pimpin !leh
p!teker
Nilai 5 < Pimpinan adalah ap!tekeryang terda2tar di Departemen
.e#ehatan , mempunyai i>in .erja
dan pengalaman bekerja di RS lebih
dari $ tahun di ;arma#i rumah #akit,8erda2tar di #!#ia#i Pr!2e#i, #udah
mengikuti pelatihan (manajemen
2arma#i atau manajemen Rumah
Sakit) pendidikan S$ ( yang berkaitan lang#ung dengan 2arma#i
atau rumah #akit)
1 S. Penuga#an #ebagai pimpinan
2arma#i belum ada
$ p!teker belum pernah mengikuti pelatihan mengenai managemen
ke2arma#ian atau managemen rumah
#akit atau "elum S$
Di ikutkan pelatihan
managemen
.e2arma#ian ataumanagemen rumah #akit
( pilih #alah #atu)
Diklat
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
22/48
S% P$ danya tenaga ke2arma#ian yang
0ukup jumlah dan #e#uai
kuali2ika#inya
Nilai 5 < ¨ah tenaga 2arma#i
0ukup, kuali2ika#i memenuhi, berpengalaman dan #ebagian #udah
mengikuti pelatihan
1 S. Penuga#an tenaga ke2arma#ian
dari direktur untuk ma#ing ma#ing
petuga# belum lengkap (#udah
dimintakan ke SDM tapi belum
lengkap diberikan)$ ¨ah yang ikut pelatihan( yang
berhubungan dengan ke2arma#ian) ?
1@ ( $ +rang) dari jumlah a#i#ten#emuanya
1 Segera
dilengkapi S.
penuga#an
tenaga
ke2arma#ian
$ Segera
diikutkan pelatihan yang
berhubungan
dengan 2arma#i
Minggu ke %
gu#tu# $+11"agian SDM
S%P% da *alua#i .inerja dari tenagake2arma#ian
Nilai 5 < da *alua#i tertuli#,
ditetapkan !leh pimpinan Rumah
#akit, #udah dilak#anakan, ada
lap!ran tertuli#, rek!menda#i dantindak lanjut
5= Pr!#edur ealua#i kinerja yang ada hanyayang punya unit 2arma#i #aja Seharu#nya
dilampirkan Pr!#edur ealua#i .inerja
dari RS dima#ing ma#ing unit
.!!rdina#i dengan unitterkait untuk meminta
pr!#edur ealua#i
kinerja karya'an dari
RS
Minggu ke -%gu#tu#
;arma#i
SDM
SP1 8er#edia ruang9 tempat pengel!laan
perbekalan 2arma#i dan pelayanan
ke2arma#ian
5= Ruang in2!rma#i !bat menurut #urey!r
dari Pr!pin#i terlalu #empit dan
ma#uknya tidak b!leh mele'ati ruang
dalam ap!tik
Ditata ulang lagi
#u#unan ruang kerja di
2arma#i
Minggu ke -%
gu#tu#;arma#i
SP$ danya 2a#ilita# peralatan yang
0ukup dan memenuhi #yarat untuk
mendukung kegiatan ke2arma#ian
5= 1 "elum ada alarm
$ "elum ada : diruangan terutama
gudang 2arma#i untuk menjaga
ke#tabilan !bat !batan
Segera dilengkapi
peralatan yang kurang
S5P1 da kebijakan dan Pr!#edur tertuli#
mengenai pengel!laan perbekalan2arma#i
Nilai 5 <
da kebijakan dan pr!#edur tertuli#
untuk #emua kegiatan , lengkap
"elum ada ealua#i dan tindak lanjut Segera dilakukan
ealua#i dan tindaklanjut ( #edang
dipr!#e# )
Minggu ke %
gu#tu#;arma#i
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
23/48
ditetapkan !leh pimpinan rumah
#akit, #udah ada ealua#i dan tindak
lanjut
S5 P$ da .ebijakan dan pr!#edur tertuli#
mengenai pelayanan ke2arma#iandalam penggunaan !bat dan alat
ke#ehatan
Nilai 5 <da kebijakan dan pr!#edur tertuli#
untuk #emua kegiatan, lengkap
ditetapkan !leh pimpinan RS, #udah
ada ealua#i dan tindak lanjut
1 R!nde 9 i#it pa#ien ber#ama ( ahli
gi>i, dr, 2arma#i#, pera'at dan pihakterkait) belum pernah dilakukan
$ "elum ada ealua#i dan tindak lanjut
.!!rdina#i dengan
pihak terkait
Minggu ke
gu#tu#
/nit terkait
SP1 da pr!gram !rienta#i bagi
pega'ai baru di In#tala#i 2arma#iagar dapat memahami tuga#
pekerjaan dan tanggung ja'abnya
Nilai 5 <da pr!gram !rienta#i untuk
pega'ai baru yang menga0u kepada
pr!gram !rienta#i pega'ai baru RS,
kegiatan yang dilak#anakan #udah
#e#uai dengan ren0ana9 pr!gramdan ada ealua#i
5= Pr!gram !rienta#i yang ada di unit
2arma#i hanyalah pr!gram !rienta#iuntuk pega'ai baru di unit 2arma#i
#edangkan Pr!gram !rienta#i pega'ai
baru RS belum ada di /nit 2arma#i untuk dilampirkan dan #ebagai a0uan
.!!rdina#i dengan unit
terkait ( dalam pr!#e#)
Minggu ke %
gu#tu#SDM
SP$ da pr!gram Pendidikan
berkelanjutan, pelatihan ataupun
pertemuan ilmiah bagi #emua petuga# untuk meningkatkan
keterampilan, pengetahuan dan
kemampuannya
Nilai 5 <da pr!gram yang menga0u kepada
pr!gram RS, kegiatan yang
5= Pr!gram Diklat yang ada di unit 2arma#i
hanyalah pr!gram Diklat di unit 2arma#i
#edangkan Pr!gram Diklat RS belumada di /nit 2arma#i untuk dilampirkan
dan #ebagai a0uan
.!!rdina#i dengan unit
terkait ( dalam pr!#e#)
Minggu ke %
gu#tu#SDM
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
24/48
dilak#anakan #udah #e#uai dengan
ren0ana9 pr!gram dan ada ealua#i
S3P1 da pr!gram9kegiatan peningkatan
mutu pelayanan ke2arma#ian yang
ditetapkan !leh pimpinan RumahSakit
Nilai 5 <
da pr!gram tertuli#, ada kegiatan,ditetapkan !leh pimpinan rumah
#akit di#ertai ealua#i, rek!menda#i
dan tindak lanjut
5= Pr!gram peningkatan mutu #udah
dilak#anakan di 2arma#i (pr!gram
peningkata mutu RS belum adadilampirkan di unit 2arma#i #ebagai
a0uan unit)
.!!rdina#i dengan
pihak terkait
Minggu ke
gu#tu# $+11/nit terkait
S3P$ 8er#edia data untuk digunakan
#ebagai da#ar melakukan anli#a dan
ealua#i terhadap mutu pelayanan Nilai 5 A
da data tentang kegiatan
pelayanan 1 #9d ditambah dengan#alah #atu data kegiatan 2arma#iklinik, ada ealua#i dan tindak
lanjut
*alua#i dan tindak lanjut belum
dilakukan
Segera dilakukan
ealua#i dan tindak
lanjut
Minggu ke
gu#tu#;arma#i
S3 P% In#tala#i ;arma#i haru#
menyelenggarakan pertemuan#e0ara berkala untuk membi0arakan
ma#alah ma#alah dalam
meningkatkan pelayanan 2arma#i
5
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
25/48
EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA K3
-ULAN AGUSTUS 2011
NO
STANDAR
NILAI MASALA SOLUSI
.AKTUPENYELESAIAN
1 S1 P1 7La$,'an 4a"i $eak"anaan $',#'am K3i%ak en#ka$*
men#!m$!kan "em!a 4a"i$eak"anaan / min##!
eva!a"i %an in%ak anj! $',#'am be!ma%a $',#'am K3
/ S/ P1 7 J!kak be!m e'"e%ia %i "em!a '!an#anMemba#ikan j!kak %an "!'a e%a'an$',#'am 1 min##!
S!'a e%a'an enan# $',#'am K3RS be!ma%a K3RS
3 S/ P/ /S!'a k,n'ak $en#a%aan* emba' MSDS -3be!m a%a
mina "!'a k,n'ak $en#a%aan %a'iaa"an 3 min##!
7 S/ P3 7 -!ki 4a"i $eme'ik"aan MU ka'a6an mina 'eka$an 4a"i m=! %i SDM / min##!
Pea$,'an PAK be!m a%a
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
26/48
5 S3 P1 7niai "!%a4 mak"ima* ka'ena RS i%akmemiiki S/K3 Ti%ak a%a ",!"i
? S3 P/ 3 ena#a an# %iai4 ma"i4 k!'an#mina %aa ka'a6an an# "!%a4men#ik!i 7 min##!
$eai4an %an 'en=ana men#i'imena#a !n!k
$eai4an
8 S7 P1 7 Ja%6a $en#!jian be'kaa i%ak a%a* n, e$%a'!'a
men=a'i n, e$ %a'!'a* b!a ja%6a$en#!jian 1 min##!
be'kaa
B S7 P/ 3Se'i@ka"i ma,' i"'ik %an #en"e be!ma%a a'i %aa ke "ek'ea'ia>kabi% !m!m 1 min##!
2 S7 P3 / SOP $emakaian APD %i '!an#an be!m a%aMemb!a SOP $emakaian APD !n!k'!an#an / min##!
10 S7 P7 /Man!a be!m "eba#ian be"a' %an i%ak
jea" I%eni@ka"i man!a an# be!m a%a 3 min##!
11 S7 P5 3 Ramb! %an an%a k4!"!" -3 be!m a%a Men=a'i amban# -3 %an em$ekan 1 min##!
1/ S7 P? 7 Aa $e'en#ka$an keamanan $a"ien4ana $a%a
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
27/48
13 S7 P8 3 -e!m a%a "i"em %eek"i a$iPen#aj!an "i"em %eek"i a$i ke%i'ek!' 7 min##!
Daa Pe'menake' 07>Men>12B0 be!m a%a
17 S7 PB / Ramb! ba'! e'"e%ia %i bebe'a$a em$a Memb!a 'amb! %an %ena4 evak!a"i 1 min##!
%ena4 ma"i4 k!'an#
15 S7 P2 3 Pen#en%aian ik!" be!m a%a Pen#aj!an $en#en%aian ik!" %i RS 7 min##!
1? S7 P10 7 Eva!a"i $',#'am be!m e'a!' Memb!a ja%6a eva!a"i an# e'a!' / min##!
18 S5 P1 3S!'a e%a'an be!m a%a* 'amb! em$a -3be!m
Men#aj!kan "!'a e%a'an ke"ek'ea'ia 3 min##!
%iem$ekan
1B S5 P/ /-e!m a%a SK %an $eai4an =a'amenan##!an#i
a'i %aa enan# $eai4an$enan##!an#an 7 min##!
k,namina"i -3 k,namina"i -3* aj!kan SK
12 S5 P3 7 IM- : a'i %aa ke "ek'ea'ia 1 min##!
/0 S5 P7 / SK $enea$an $',#'am be!m a%a Aj!kan SK 1 min##!
/1 S5 P5 3 -e!m "em!a "a+ mema!4i a'an#anme',k,k Memb!a eva!a"i a'an#an me',k,k / min##!
be!m a%a eva!a"i %an in%ak anj!na
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
28/48
// S5 P? 7 Peai4an ba'! 1 kaiMen#a%akan $eai4an %i"a"e' 4/011 7 min##!
/3 S? P1 /
Peai4an %a'i ma"in#ma"in# !ni be!m
en#ka$
Men=a'i %aa ja%6a $eai4an %a'i
ia$ia$ !ni / min##! ke Dika %an !ni!ni
/7 S8 P1 3Peak"anaan $',#'am be!m "em!a%iak"anakan
Men#!m$!kan %aa %a'i $',#'aman# be!m 3 min##!
%an be!m e'a'"i$ e'ak"ana
/5 S8 P/ 3 Eva!a"i %an in%ak anj! be!m a%a Meak!kan eva!a"i %an in%ak anj! 7 min##!
EVALUASI STANDAR POKJA RADIOLOGIBULAN AGUSTUS 2011
NO STANDAR NILAI MASALA9 SOLUSI WAKTU PEN)ELESAIAN
1 S1 P1 5
/ S1 P/ 5
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
29/48
3 S1 P3 5
7 S/ P1 7 SK Pembe'ak!an %a'i %i'ek"i Mina ke "ek'ea'ia RS Daam $',"e"
5 S/ P/ 5
? S3 P1 5
8 S3 P/ 5
B S7 P7 5
2 S5 P1 7 Pe'baikan SOP Se%an# %i A== kan "ama D' RO Ti#a min##! ke %e$an
10 S5 P/ 5
11 S? P1 3 Eva!a"i $',#'am Se%an# %i b!a D!a min##! ke %e$an
1/ S8 P1 3 Eva!a"i %an in%ak anj! Se%an# %i b!a D!a min##! ke %e$an
13 S8 P/ 3 M!!am$ian a%mi"'ai$ Se%an# %i $',"e" D!a min##! ke%e$an
Ke=e$aan $eaanan Se%an# %i b!a Ti#a min##! ke%e$an
Pe'baikan SOP Se%an# %i A== kan "ama %' R, Ti#a min##! ke %e$an
J!ma4 58
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
30/48
*B6/SI S*6; SS*S8M*N8 P7.& 6"7R
"/6N G/S8/S $+11
NO
STANDA
R
NIL
AI MASALA9 SOLUSI WAKTU PEN)ELESAIAN1 S1 P1 7 S,"iai"a"i !ni e'kai Da+a' 4a%i' 'a$a ak'e%ia"i D!a min##! ke %e$an
/ S/ P1 / Tan##!n# ja6ab Se%an# %i en#ka$i D!a min##! ke %e$an
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
31/48
3 S/ P1 3 SOP enan# 6ak! $eme'ik"aan Meen#ka$i SOP D!a min##! ke %e$an
7 S3 P/ 5
5 S/ P7 / Penim$anan "e"!ai "an%a' Eva!a"i kembai a$,'an Sa! b!an ke %e$an
Pemi"a4an a$,'an !m!m %ank4!"!" Memi"a4kan a$,'an
? S3 P1 7 Eva!a"i $im$inan ab,' Di bi=a'a kan %en#an %i'ek"i D!a min##! ke %e$an
8 S3 P3 7 -!ki in%ak anj! Meen#ka$i Ti#a min##! ke %e$an
B S7 P1 7 R!an# a%mini"'a"i Diaa D!a min##! ke %e$an
10 S7 P/ 5
11 S7 P3 5
1/ S7 P7 7 Eva!a"i be!m a%a Ra$a %en#an K3 D!a min##! ke %e$an
13 S7 P5 7 -!ki $eak"anaan SOP Se%an# %i $',"e" D!a min##! ke%e$an
17 S5 P1 7 -e!m a%a eva!a"i "e%an# $',"e" Ti#a min##! ke %e$an
15 S5 P/ 5
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
32/48
1? S5 P3 7 Se'i@ka"i $e'aaan be!m Uji "e'i@ka"i %i "ek'akan Ti#a min##! ke %e$an
18 S5 P7 5
1B S5 P5 5
EVALUASI SELF ASSESTMENT KAMAR OPERASI
BULAN AGUSTUS 2011
No
Ass
Asseste!t S"o#e
$
Do%e! &' s%()* )() M)s)+)* S,o#
1 F)+s)-)* . T%/%)!S1P1 ;al#a2ah C tujuan
pelayanan haru#
k!n#i#ten dg 2al#a2ah C
tujuan RS
da 2al#a2ah dan tujuan .7 tertuli#,k!n#i#ten dgn 2al#a2ah tujuan RS,
ditetapkan pimpinan RS, nyata
terlihat pada pr!gram kerja, kegiatan,
1 al#a2ah dan tujuan .7tertuli# S. Dir ttg ;al#a2ah dan 8ujuanPelayanan .7
;al#a2ah dan tujuan .7 tertuli# belum di lakukan ealua#i dari RS
"lm ada bukti #!#iali#a#i ;al#a2ah
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
33/48
#ikap perilaku karya'an .7 $ Pr!gram kerja .7
% S. Pemilik RS ttg Bi#i mi#iRS
dan 8ujuan Pelayanan .7
S1P2 8indakan pembedahan
dilakukan #edemikianrupa #ehingga
menghilangkan e2ek
em!#i!nal C memberira#a aman kpd pat
da kebijakan I: #erta kebij lain utk
menghilangkan e2ek em!#i!nal Cmemberi r# aman pd pa#ien yg
ditetapkan dgn S. Pim RS, #dh
diketahui C dipahami !leh #emua#ta2 .7, di#ertai adanya ealua#i hal
t#b
1 S. Dir 9 .ebijakan Pimpinan RS
ttg I:!n#ent$ *daran Depke# .+++%514
tg $1 pril1
% // n! $ tahun $++
&uklak Pengi#ian I:
5 S7P Pelak#anaan In2!rmed :!n#ent
;!rmulir In2!rmed :!n#ent
3 S7P .unjungan Pra bedah
"lm ada D!k ealua#i thd
kebijakan In2!rmed :!n#ent darik!mite medi#
S1P3 .emampuan pelayanan
.7 hr# #e#uai dg
kebutuhan RS danMa#yarakat
da data lengkap, #dh di!lah C
dianali#i# di#ertai rek!menda#i kpd
.!mite Medi# dan atau Pim RS ttgtindak lanjut utk menye#uaikan
kemampuan .7 dgn kebutuhan
ma#yarakat
1 S. Dir ttg Pengumpulandata di .7
$ Data pelayanan .7
Data pelayanan .7 belum di
anali#i# dan belum ada
rek!menda#i ha#il anali#i# dantindak lanjut
S1P da kerja #ama antardi#iplin
da ketentuan tertuli# yg mengaturkerja #ama antar di#iplinA ketentuan
#dh terlak#ana #epenuhnya di#ertai
eaua#i berkala thd mekani#ma yg
dijalankan
1 S. Dir ttg ketentuan kerja#ama antar di#iplin di .7
$ S7P k!n#ulta#i antardi#iplin di .7
% S7P merujuk pa#ien di .7
S7P Permintaan bahan alat
habi# pakai
S. Dir ttg .!!rdina#i Pelayanandan 8ran#2er In2!rma#i antar Pr!2e#i
(meng k!py dmen S5P5)
*alua#i terhadap ketentuan9
mekani#me yang di jalankan
S7P yang #udah ada belum di
ealua#i RS dan blm ditandatangani Pimpinan RS
2 A(!st#)s . Pe!'e+o+))!
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
34/48
S2P1 "agan 7rg ditetapkan
#e#uai kebutuhan
da bagan !rg lengkap ditetapkan pim
RS yg juga men0erminkan hubungan
kerja terintegra#i dgn unit kerja lain
S. Dir ttg S7 .amar !pera#i 8ak tampak ub k!!r dina#i pd
#truktur !rg
/raian tuga# jabatan
S2P2 ak dan ke'ajiban #ta2
medi# bedah dan ane#te#i
ditentukan !leh Pim RS berda#arkan #aran
.!mite Medi# atau Sub
.!mite .reden#ial
da ketentuan tertuli# yg dibuat !leh
.!mite Medi# dengan keputu#an Pim
RS ketentuan #dh diketahui #emua#ta2 .7
S. Dir ttg pemberlakuan .etentuan ak
dan .e'ajiban t#b
.etentuan ak dan .e'ajiban #ta2
Medi# "edah dan ne#te#i di .7
ma#ih dalam bentuk dra2
"ukti #!#iali#a#i
S2P3 da kebijakan danketentuan utk
mengurangi IN7S
da kebijakan dan ketentuan tertuli#ditetapkan !leh pim RSA kebijakan dan
ketentuan #dh dilak#anakan
1 S7P Pengendalian in2ek#i n!#!k!mialdi .7
$ S7P 0u0i tangan
% S7P 0ara berpapa#an di .7
"elum ada Pr!gram PIN dan S.Dir RS ttg e!'e+o+))! I!-e,s
Noso,o)+ ( RS
"elum ada S7P #bb<
S7P yang #udah ada belum diealua#i RS dan blm ditanda
tangani Pimpinan RS bagi pa#ien
Penyu#unan S7P PIN belum ada
kerja #ama dg PIN RS
8ungguPIN
S2P Pelayanan ane#te#i
dilak#anakan !leh tim
da pera'at terdidik, d!kter umum
terlatih dan d!kter #pe#iali#ane#te#i!l!gi dan d!kter ane#te#i!l!gi
k!n#ultan
1 Da2tar nama d!kter dan pera'at ane#te#i
$ ija>ah piEata anae#te#i
Surat tuga# dir RS kepada ma#ing
ma#ing d!kter dan pera'atanae#te#i
Ija#ah, #erti2ikat, breet dr
nae#te#i
3 St)- . P!)!
S3P1 &eni# dan tenaga haru#
di#ediakan berda#ar2ung#i, kemampuan,
da data #dh dianali#i#, ada
peren0anaan ketenagaan di .7,terlak#ana #epenuhnya
1 S. Dir ttg S7 kamar 7pera#i
$ P!la .etenagaan In#tala#i .amar
nali#i# .etenagaan di .7 %
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
35/48
utili#a#i dan 0akupan
pelayanan RS
7pera#i
% Da2tar ketenagaan .7
Peren0anaan ketenagaan
S3P2 Sta2 medi# yg bekerja di.7 memiliki latar
belakang pendidikan,
pelatihan dan
pengalaman dlm bidangnya dan
memper!leh ijin kerja
dari pimpinan
Semua #ta2 medi# diangkat #e#uai SP7#elek#i rekrutmen
1 S7P .reden#iali#a#i$ S7P #elek#i dan rekruitmen tanaga .7
S7P #elek#i dan rekruitmen tanaga.7 belum di 0ek RS
"erka# penerimaan pega'ai baru di
.7 belum lengka!p
$
S3P3 Pelayanan kepera'atandi .7 dikepalai !leh
#e!rang pera'at yg
memiliki pendidikan,
pelatihan dan pengalaman mengel!la
.7
Dikepalai !leh pera'at yg memenuhi#yarat 0 dan b, ditetapkan dgn S. Pim
RS
1 S. Pengangkatan .epala 9 .!!rdinat!rPera'at "edah
$ Ija#ah, #erti2ikat
% S. pengangkatan 9 #urat tuga# pertamadi .7
S. Pengangkatan .epala 9.!!rdinat!r Pera'at "edah ma#ih
S. .a#i
5
S3P da kepala yg
bertanggung ja'ab ata#
pengel!laan .7
da D!kter #pe#iali# kepala yg
ditetapkan !leh Pim RS berda#ar
rek!menda#i .!mite Medi#
1 S. Pengangkatan .epala In#tala#i .7yang lama
$ Ija#ah 9 breet
% SIP 9 S8R
S. Pengangkatan .epala In#tala#i
dg dr #pe#iali# #udah habi#
ma#anya
.epla "idang 7. tidak dr Spe#iali#S. kepala 7. belum berd#arkan
rek!menda#i k!mite medi# /nit
.7, tidak tergambar keterlibatan
k!mite medik
Ija#ah 9 breet5 SIP 9 S8R
5
F)s+t)s . Pe#)+)t)!
SP1 Ran0ang bangun .7 Memenuhi per#yaratan, dan ada Denah .7 Denah .7
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
36/48
haru# memenuhi #yarat ealua#i ran0ang bangun .7 (hanya gambar9denah !leh petuga# 7. #aja)
D!kumen ealua#i thd ran0ang
bangun .7
SP2 .7 haru# mempunyai
ruang yang memenuhi#yarat
Memenuhi per#yaratan, dan ada
ealua#i ren0ana pengembangan
Denah .7
D!kumen ealua#i penggunaan
ruangan
SP3 .7 memiliki perlengkapan yg
memenuhi #yarat
Memenuhi #eluruh per#yaratan, danada ealua#i #erta ren0ana
pengembangan
1 Da2tar perlengkapan
$ D!kumen ren0ana pengembangan perlengkapan .7
D!kumen ealua#i thd perlengkapan
$
SP da pr!gram
pengamanan ygmemenuhi per#yaratan
Memenuhi #eluruh per#yaratan, dan
ada pr!gram pemeliharaan #e0arateratur
&ad'al Sterili#ai .7 Pr!gram Pengamanan .7
&ad'al pemeliharaan perlengkapan.7
%
SP$ Peralatan dalam ruang!pera#i haru# memenuhi
#yarat
Memenuhi #emua per#yaratan, danmempunyai #i#tem pemeliharaan dan
pemantauan rutin Semua alat
ber2ung#i baik
1 Da2tar peralatan medi# di.7$ Da2tar !bat di .7
% Da2tar !bat C alatemergen0y
S7P Pemeliharaan peralatan medi# di .7
5 S7P Sterili#a#i 0epat
Da2tar !bat C alat emergen0y
S7P Pemeliharaan peralatan medi#
di .7
%
$ Ke/),)! ()! #ose(%#
S$P1 .ebijakan dan pr!#edur
haru# tertuli#, ditelaah #0r teratur !leh panitia .7
atau .!mite Medi# C
n!tulen telaah hr#
did!kumenta#ikan
da kebijakan dan pr!#edur tertuli#,
lengkap, ditetapkan dgn S. Pim RS,ada telaah teratur, rek!menda#i
perbaikan dan ada tindak lanjut
perbaikan
1 S7P Penge0ekan Indentita#
Pa#ien$ S7P in2!rmed :!n#ent,
% S7P Penghitungan .a#a
S7P Penyampaian
S. Direktur ttg Pengel!laan dan
Pelayanan .7 (memuat
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
37/48
penundaan !pera#i perhitungan ka#a dan alat pre dan
p!#t !pera#i, lap!ran !pera#i)
D!kumen ealua#i 9 telaah thd S7P
dgn rek!menda#inya
8indak lanjut
S$P2 da pr!gram dan pr!#edur tertuli# ttg
pemeliharaan dan
perbaikan peralatan
da pr!gram dan pr!#edur tertuli#,diketahui !leh pihak terkait,
pelak#anaannya baik
1 Pr!gram Pemeliharaan dan perbaikan peralatan .7
$ S7P Pemeliharaan alat di .7
Pr!gram #udah, tapi perlui re2i#i
6ap!ran keru#akan alat kurang
terd!kumen ta#i
D!kumen ealua#i
%
S$P3 da pr!gram pengendalian l!gi#tik yg
e2ekti2
da pr!gram tertuli# , pelak#anaan baik, ada ealua#i berkala tertuli#,
rek!menda#i dan 2!ll!' up
1 Pr!gram Pengendalian l!gi#tik Pr!gram Pengendalian l!gi#tik (belum k!!rdina#i unt l!g linen)
6ap!ran penerimaan dan penggunaan l!gi#ti0, belum tertata
rapi
D!kumen ealua#i penggunaan
l!gi#tik
1- %
S$P 8er#edia pr!#edur tertuli#
melak#anakan pelayanan
ane#te#i pada ma#a pra,
#aat, dan pa#0a ane#te#i
da pr!#edur tertuli# lengkap,
ditetapkan pim RS di#ertai adanya
ealua#i thd pr!#edur, rek!menda#i
dan tindak lanjutnya
S. Dir ttg Pelak#anaan Pelayanan
ne#te#i yg meliputi Pra, durante
dan pa#0a ane#te#i
S7P kunjungan premedi
S7P induk#iS7P Penga'a#an di ruang
pemulihan
F-
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
38/48
*alua#i dan 8indak lanjut
4 Pe!'e)!')! St)- ()! P#o'#) Pe!((,)!
S4P1 Pengembangan #ta2dilakukan berda#arkan
kebutuhan pelayanan .7dan RS
da data, #udah dianali#i#, ada pr!gram pengembangan #ta2 .7 yg
di#u#un berda#ar kebutuhan pelayanan, #dh menjadi pr!gram
pendidikan dan pelatihan, ada ealua#i pelak#anaan pr!gram #erta
rek!menda#i dan tindak lanjut
1 Pr!gram Pengembangan Sta2 .7
$ Data ketenagaan
% Data pelayanan .7
nali#i# kebutuhan pelatihan*alua#i Pr!gram
Rek!menda#i dan tindak lanjut
%
5 E6)+%)s ()! e!'e!()+)! %t%
S5P1 aru# ada Pr!gram
peningkatan mutu ygdiealua#i dan diperbarui
#e0ara teratur #e#uai
perkembangan ilmu
Pr!gram peningkatan mutu ditetapkan
dgn S. Direk#i, lengkap, pelak#anaan baik, ada ealua#i dan ada tindak
lanjut
1 Pr!gram Peningkatan Mutu.7
Dra2 r!gram #udah ada tapi belum
lengkap dan belum ajukan .a "id
S. Direktur ttg Penetapan Pr!gram
Peningkatan Mutu .7
6ap!ran pelak#anaan pr!gram
*alua#i Pr!gramRek!menda#i dan tindak lanjut
1
S5P2 da pertemuan berkalautk membaha#
peningkatan mutu
pelayanan pembedahan
da rapat khu#u# utk membaha#upaya peningkatan mutu, teratur, ada
d!kumenta#i, ada rek!menda#i dan
tindak lanjut
Sda 1
S5P3 Data pa#ien tindakan
ane#te#i ter0atat dalamd!kumen RM dengan
lengkap, jela# dan benar
da data dalam RM, lengkap dan
dilakukan ealua#i !leh 8im di#ertairek!menda#i dan tindak lanjut
1 :!nt!h RM pa#ien yg mendapat
pelayanan tindakan ane#te#i 9 !pera#i
.ebijakan 9 S. Dir tentang
kelengkapan pengi#ian Rekammedi#
D!kumen ealua#i
%
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
39/48
Rek!menda#i dan tindak lanjut
EVALUASI SELF ASSESMENT POKJA PPIRS
-ULAN AGUSTUS /011
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
40/48
NO
STANDAR
NILAI MASALA SOLUSI
.AKTUPENYELESAIAN
1S1 P1 7 Revi"i -!k! Pe%,man PPIRS
Meak!kan Revi"i -!k! Pe%,manPPIRS %an Pen#e"a4anna Se%an# %i $',"e"
/ S/ P1 3 -e!m a%a $emben!kan Tim PPIRS an#ba'!
Diben!k Tim PPIRS )an# ba'! %an%ib!akan SK
/ min##!
3 S/ P/ La$,'an Peai4an PPIRS be!m a%a Mina ke SDM ( Dika.
7 S/ P3 7 Eva!a"i $en#e,aan inen be!m a%a
Linen an# be!m "e"!ai j!ma4
Lema'i & ', be!m en#ka$
5 S3 P1 7 Sk Di'ek!' Pen!nj!kan IP Mina Ke ke"ek'ea'ia
? S3 P/ / -e!m en#ka$na ija;a4 IN
8 S7 P1 -e!m a%a ba#an ,'#ani"a"i Tim PPIRS Pe'! %iea$kanna Tim PPIRS Se%an# %i$',"e"
B S7 P/ -m a%a Pen#e"a4an b!k! $e%,man$ene%iaan inen RS
Diaj!kan ke Di'ek!' !n!k %i"a4kan
SK Di'ek!' enan# Pene%iaan Linenbe!m a%a
Mina ke Sek'ea'ia
2 S7 P3 9a"i $eme'ik"aan m!! ai' be!m a%a Mina ke -a#Sania"iaaan Keamba$an
10 S7 P7
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
41/48
11 S5 P1 P',#'am $eaanan "e'i i"a"i be!m a%a Memb!a $',#'am $eaanan"e'ii"a"i
La$,'an Peak"anaan be!m a%a
1/ S5 P/ 3 -e!m a%ana eva!a"i %an in%ak anj!%a'i $en#e,aan inen
Diak!kan eva!a"i
13 S5 P3 3 -e!m a%a in%ak anj! %a'i $e%,man$eaanan "e'ii"a"iSe'ii"a,' be!m en#ka$ "em!a '!an#an
17 S5 P7 7 SK Di'ek!' enan# keen!anmembe'"i4kan em$a ke'ja a!n%'(be!m a%a.
15 S5P5 3 -e!m %iak!kanna ","iai"a"i SOP ke
ma"in#ma"in# '!an#anMeak!kan ","iai"a"i ke ma"in#ma"in# '!an#an
1? S5P? / -e!m a%ana ja%6a $emei4a'aan&$e'baikan aa $en%!k!n# $en#en%aianIn+ek"i n,",k,mia
Mina ke -a#ian Sania"i
18
S5P8 / -e!m a%a P',#'am Peme'ik"aan Ai' Mina Ke ba#ian Sania"i
-e!m a%a a$,'an 4a"i $eme'ik"aanai'
EVALUASI ASSESMENT PERINATAL RESIKO TINGGI
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
42/48
BULAN AGUSTUS 2011
Std Skor
Solus a+(u en!ee$aianM!s!l!
S 11 5
S21 4 S+ SO pe pe#i$(i memua( $u#a( pe#m agu$(u$
&nan SK SO +e 'i#
e+(u#.
S 31 4 $u#a( pengaaman memin(a +e agian agu$(u$
+e#)a SDM
S32 4 Se#(i"i+a( #e$u$i(a$i memin(a +e ma$ing2 agu$(u$ nena(u$ '+(e# ($
5
S33
S 41 4 meeng+api aa( mengamp#a& aa( ($ Sep(eme#
in"e+$i
S42 3 'a"( aa( 'i KIA memin(a +e KIA agu$(u$
S51 4 SK SO Ta(a a#a #u memua( $u#a( pe#m agu$(u$
)ui+an &nan SK +e 'i#e+(u#
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
43/48
S52 4 SK SO R8 Memua( $#( pe#m Sep(eme#
&nan SK +e 'i#e+(u#
S53 2 1.SO e 9me :i$i( Sep(eme#
2. e:aua$i
3 (in'a+ an)u(
S54 2 K pe'man pen!uu&an Sep(eme#
S55 1 1. SK ((g pe pe#a$i $e memua( $#( pe#m Sep(eme#
$a# &nan SK +e 'i#e+(u#
2. SO Ope#a$i $e$a# memin(a +e agian
OK
3.e:aua$i
S61 2 1.#g#am #ien(a$i ; min(a agian a'min Sep(eme#
#ien(a$i RS
menga)u+an &$ e:aua meeng+api #ien(a$i
$i +e 'i#e+(u# KIA 'an Kei'anan
S62 3 1. p#g 'i+a( RS min(a gn a'min Sep(eme#
menga)u+an &$ e:aua$i +e 'i#e+(u#
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
44/48
S71 1 1.. SK ((g pening+a(an memua( $u#a( pe#m Sep(eme#
mu(u pe pe#i$(i &nan SK +e 'i#e+(u#
2.Lap#an +egia(an
menga)u+an &$ e:aua
$i +e 'i#e+(u#
S72 1 1. SK ((g pengumpuan memua( $#( pe#m Sep(eme#
'a(a pe pe#i$(i &nan +e 'i#e+(u#
2.SK pe(un)u+ pe(g$
pena(a(an
4. &a$i anai$a
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
45/48
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
46/48
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
47/48
-
8/20/2019 Evaluasi Standar Akreditasi 12 Pelayanan
48/48