evaluasi preanestesi
DESCRIPTION
anestesiTRANSCRIPT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412
EVALUASI PRA ANESTESI PREANESTHESIA EVALUATION
LABEL PASIEN
ALERGI OBAT
1. __________
2. __________
3. __________
4. __________
Ruang : _____________
Tanggal : _____________
Jam : _____________
Rencana Tindakan :
Tanda-tanda Vital Sebelum Tindakan : TD : _______ Nadi : _______ TB : ______ cm BB : _______ Kg RR : _______ Suhu : ______ C
Rencana Pembiusan / Anestesi :
Obat yang sedang dikonsumsi : Tidak ada Ada : _________________________
Tanggal Operasi : ____________________________ Spesialis Bedah : ____________________________ Spesialis Anestesi : ____________________________ ODC Rawat Inap
Riwayat Anestesi & Komplikasi :
Jalan nafas / Gigi-geligi / Leher Anamnesa dari : Pasien Keluarga Wali / orang tua
Pemeriksaan Fisik DBN Comment Pemeriksaan Penunjang Respirasi Echocardiogram
- Asma - Bronkitis - Pnemonia - Tuberkulosis
Cardiovascular EKG - EKG Abnormal - Hipertensi - Angina - Murmur - CHF - Pacemaker - Disritmia - Penyakit Katup
Hepato / Gastrointestinal X-Ray - Bowel Obstruction - Sirosis - Jaundice - Nausea & Vomiting
Neuro / Musculoskeletal Pulmonary Studies - CVA/Stroke/TIA - Hemiparesa /Piegi - Sakit Kepala - Paraparese /Piegi - Penurunan kesadaran - Kejang - Paralisis - Neuromuscular Distroft - Parastesia
Renal / Endokrin
Lain-lain - DM - Gagal ginjal / Dialisis - Thyroid
Other
*DBN = Dalam Batas Normal
ASA 1 2 3 4 5 6 E
- Anemia - Dehidrasi - Kanker - Hemofilia - Kemoterapi - Hamil
Pemeriksaan Lab. Hb/Hct/CBC : _______________________________ Fungsi Ginjal : Ureum : ________________________ Creatinin : _______________________ Fungsi Hati : SGOT : _________________________ SGPT : _________________________ Albumin : _______________________ Globulin : _______________________
Bilirubin : Direct _________________ Indirect _______________
Elektrolit : NA ____ K ____ Cl ____ Ca ____ Mg______ Lain-lain : ____________________________________
INSTRUKSI PRA ANESTESI
Puasa
Makanan padat __________ Makanan Cair _________
Obat-obat diberikan tertus Ya Tidak
Obat yang dihentikan : _________________________
RENCANA ANESTESI :
KESIMPULAN ANESTESI : Dokter Anestesi, (______________________) Tanda tangan & nama terang Kode RM : 2012 03 3 14 01 Rev.3
Nama Pasien : __________________________ Tgl. Lahir/Jenis Kel. : __________________________ No. RM : __________________________ Alamat : __________________________
LAPORAN PRA INDUKSI Rencana Tindakan :
Spesialis Bedah :
Tanggal :
Spesialis Anastesi :
RPD / Obat yang sedang dikonsumsi / Alergi :
Pemeriksaan Fisik :
Tanda Vital :
Jalan Nafas :
Resume / Diagnosa Pra Anestesi :
L/P; Umur :
- Neonatus, Pediatrik
- Dewasa
- Geriatri
Rencana Tindakan :
Rencana Anestesi :
Instruksi Pra Anestesi :
Lepas Protese Hapus kosmetik Beri Label Pasang DC Pasang NGT
Puasa Mulai Jam : ________________
Lain-lain :
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Kode RM : 2012 03 3 07 01 Rev.3