ETIOLOGI MALOKLUSI

Maloklusi dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Faktor etiologi dapat mempunyai efek yang berbeda pada setiap orang usia dengan usia yang berbeda-

beda. Drg. mendefinisikan maloklusi dengan lingkup yang sempit dimana ada beberapa kondisi yang dikatakan

“normal”, sehingga kondisi yang berbeda dari patokan tersebut dinyatakan sebagai “abnormal”. Sedangkan bagi pasien, mereka mencari pengobatan hanya jika mereka sadar adanya malfungsi atau bila penampilannya terasa terganggu.

A. PERSAMAAN ORTHODONTIK

B. PRIMARY ETIOLOGIC SITES

1. Neuromuscular SystemoBeberapa pola kontraksi neuromuskular dapat beradaptasi dengan ketidakseimbangan skeletal atau

malposisi gigi.oPola kontraksi yang tidakseimbang merupakan penyebab hampir semua maloklusi yang terjadi.oTreatment of maloklusi harus melibatkan keadaan refleks yang dapat memberikan kondisi yang cocok

untuk pertumbuhan tulang craniofacial dan perkembangan dentition dan oklusi, bila tidak maka akan terjadi relapse.

2. TulangoTulang wajah (maxilla dan mandibula) berperan sebagai basis dari lengkung rahang gigi.oPenyimpangan morfologi dan pertumbuhan tulang wajah mengubah hubungan oklusal dan fungsinya maloklusi

oUntuk mengidentifikasi dan mencari lokasi dari osseous disharmony : prosedur sefalometrioOrthodontic treatment untuk skeletal disharmony harus dapat (1) mengubah pertumbuhan tulang

craniofacial atau (2) menutupi skeletal disharmony dengan mengubah posisi gigi untuk menutupi ketidakharmonisan tersebut.

3. GigioDapat menjadi tempat utama/primary site etiologi deformitas dentofacial.oVariasi bentuk, ukuran, jumlah, atau posisi gigi yang buruk dapat menyebabkan maloklusi.oMalposisi gigi malfungsi mengubah pertumbuhan tulang (secara tidak langsung).oSalah satu masalah yang sering terjadi adalah ukuran gigi yang terlalu besar dengan lengkung rahang

yang sempit/kecil atau sebaliknya.oGigi dapat digerakkan dengan orthodontic treatment untuk memperbaiki maloklusi, menutupi skeletal

dysplasia, atau untuk menghilangkan disfungsi neuromuskular.

4. Jaringan lunak/ Soft Parts (kecuali otot)oPengaruh jaringan lunak sebagai etiologi maloklusi belum dapat digambarkan dengan jelas.oMaloklusi dapat terjadi akibat penyakit periodontal dan hilangnya attachment apparatus dan akibat

berbagai lesi jaringan lunak lain termasuk struktur TMJ.

C. TIMEFaktor waktu dalam perkembangan maloklusi memiliki 2 komponen, yaitu :

1. periode terjadinya (continuous atau intermitten)2. usia ketika mengalami (prenatal atau postnatal)

D PENYEBAB DAN CLINICAL ENTITIES

1. Hereditas Perubahan dari gen asal dapat terlihat saat prenatal atau tidak akan terlihat hingga beberapa tahun setelah

kelahiran (contoh: pola erupsi gigi, abnormalitas pada regio dentofacial). Sering terlihat adanya kesamaan antar anggota keluarga, tetapi cara transmisi atau tempat gen yang

terkena tidak dapat dipahami, kecuali untuk masalah seperti syndrome craniofacial yang buruk. Menurut Lundstrom, beberapa sifat yang dipengaruhi oleh gen:

a) Ukuran gigi : contoh abnormalitas microdontia dan macrodontiab) Dimensi lengkung : panjang dan lebar lengkung gigic) Crowding/ spacing : hasil dari koordinasi keturunan yang tidak baik antara panjang lengkung dan

materi gigid) Abnormalitas bentuk gigi : contoh abnormalitas peg shapede) Abnormalitas jumlah gigi : contoh anodontia dan oligodontiaf) Overjetg) Variasi antar-lengkung : ketidaksesuaian bidang transversal, sagital, dan vertikal antara RA dan RBh) Frenum : ukuran, posisi, dan bentuk

Sifat genetis ini juga dipengaruhi oleh faktor yang ada sebelum kelahiran (existing prenatal factors) atau faktor lingkungan setelah lahir (post-natal environmental factors).

2. Developmental Defects of Unknown Origin Merupakan istilah untuk defek yang buruk dari jenis yang kemungkinannya jarang terjadi, berasal dari

kegagalan diferensiasi saat periode kritis pada perkembangan embrio. Contoh: congenital absence of some muscles, oligodontia, anodontia, micrognathia, facial cleft

3. Trauma Trauma prenatal maupun postnatal dapat menyebabkan deformitas dentofacial.

a) Trauma Prenatal dan Birth Injuries- hypoplasia pada mandibula dapat disebabkan karena tekanan intrauterine atau trauma saat

melahirkan- “Vogelgesicht” karena pertumbuhan mandibula yang terhambat akibat ankylosis pada TMJ atau

developmental defect atau trauma- Asimetri karena tekanan lutut atau kaki pada muka sehingga menyebabkan asimetri pertumbuhan

fasial atau perlambatan perkembangan mandibula.b) Postnatal Trauma

- Fraktur tulang rahang dan gigi- Habit/kebiasaan “microtrauma” setelah periode dilakukannya kebiasaan tersebut- Trauma pada TMJ akibat pengaruh pertumbuhan dan fungsi asimetri dan disfungsi TMJ

Anak-anak sering mengalami injuri pada regio dentofacial selama tahun-tahun pertama ketika belajar merangkak, berjalan, atau saat bermain.

Kebanyakan injuri ini tidak disadari dan dapat mengakibatkan gigi non-vital sehingga tidak teresorbsi dan defleksi dari erupsi gigi tetap menjadi posisi yang abnormal

4. Physical Agent Extraksi prematur dari gigi sulung

Ekstraksi prematur gigi sulung biasanya disebabkan oleh adanya karies Jenis makanan

- Orang yang makan dengan makanan berserat akan menstimulasi otot-ototnya untuk berkerja lebih banyak sehingga meningkatkan kekuatan fungsi dari giginya. Makanan jenis ini biasanya menyebabkan karies yang lebih sedikit (karena lebih sedikit mengandung substrat untuk organisme kariogenik), memperluas lebar lengkung yang lebih besar dan meningkatan penggunaan permukaan occlusal dari gigi.

- Makanan modern yang lebih lunak dan sudah diolah berperan dalam terjadinya beberapa maloklusi.

- Kurangnya penggunaan fungsi menyebabkan kontraksi lengkung gigi, insufficient occlusal wear, dan tidak adanya occlusal adjustment yang biasanya terlihat pada maturing dentition

5. Habitsa) Thumb-Sucking dan Finger-Sucking Digit sucking adalah penggantian jari jempol/ jari lainnya atau lebih banyak jari dalam variasi

kedalaman ke dalam mulut. Kehadiran habit ini dianggap normal sampai usia 3 ½ - 4 tahun. Bila habit ini diteruskan setelah usia ini dapat menyebabkan berbagai maloklusi.

Etiologi Teori Freudian (Sigmond Freud)

Anak-anak melewati berbagai tahap yang berbeda dari perkembangan psikologikal dimana tahap oral dan anal terjadi pada 3 tahun pertama kehidupan. Pada tahap oral, mulut dipercaya sebagai zona oro-erotic. Anak mempunyai kecenderungan untuk meletakkan jarinya atau objek lain pada rongga mulut. Pencegahan tindakan ini dipercaya menghasilkan insekuritas emosional dan mempunyai resiko untuk berpindah ke berbagai macam habit lain.

Oral drive theory of Sears and WiseSears and Wise (1950) mengusulkan bahwa suckling yang berlarut-larut dapat mengakibatkan thumb sucking.

Teori BenjaminThumb sucking tumbuh dari reflek rooting atau placing yang terlihat pada semua bayi mamalia. Reflek rooting adalah pergerakan kepala dan lidah bayi ke arah objek menyentuh pipi. Objek ini biasanya mother’s breast tetapi mungkin juga jari atau pacifier (dot). Reflek rooting ini menghilang pada bayi normal sekitar usia 7 – 8 bulan.

Aspek psikologikalAnak-anak yang kehilangan cinta, perhatian dan kasih sayang orang tua dipercaya untuk melakukan habit ini yang disebabkan oleh perasaan tidak aman.

Pola belajarThumb sucking hanya merupakan pola belajar tanpa sebab atau hubungan psikologikal yang mendasarinya.

Tahap Perkembangan Tahap I (Normal and sub-clinically significant)oTahap ini terlihat selama 3 tahun pertama kehidupan.oKehadiran thumb sucking selama tahap ini adalah cukup normal dan biasanya berakhir pada akhir

tahap ini. Tahap II (Clinically significant sucking)oTahap II terjadi antara usia 3 ½ - 6 tahun. Kehadiran sucking pada periode ini adalah indikasi bahwa

anak ini dalam anxiety (kegelisahan) yang besar.oPerawatan untuk mengatasi problem dental ini harus diinisiasikan dalam tahap ini.

Tahap III (Intractable sucking) (Keras kepala)oThumb sucking yang masih terjadi setelah usia 4/ 5 tahun harus diperhatikan pokok aspek psikologikal

dari habit harus diwaspadai drg.oPsikolog mungkin dikonsultasikan selama tahap ini.oSaat lahir, anak telah mengembangkan reflex dari fungsi neuromuscular Sucking Reflex

membuat bayi dapat menyusui dan mengenali ibunya

oWalaupun kedua reflex tersebut mempengaruhi anak pada situasi belajar awal dan berkontribusi terhadap perkembangan psikis, hangatnya susu yang masuk ke dalam badannya dan untuk mengatasi rasa lapar yang membuat sucking reflex menjadi yang dominant

oKetika pendengaran dan penglihatannya berkembang, bayi berusaha untuk mencapai dan menggerakan mulutnya terhadap apa yang dilihat dan didengarnya dari jauh. Krena kemapuan anggota gerak dan koordinasi digital yang masih terbatas, bayi cenderung untuk bertahan sampai objek tersebut dibawa mendekati mulutnya untuk dijilat, dirasa dan diperiksa dengan sensasi oral.

oObjek terasa enak akan terus dimakan introjectionoObjek terasa tidak enak dikeluarkan ditandai dengan mimik wajahnya Kepala dipalingkan

dari objek projectionDiagnosis Pemeriksaan emosional feeding habits, parental care, working parents or

not Pemeriksaan klinis

Efek Thumb Sucking Thumb sucking menyebabkan perubahan pada dental arch dan struktur pendukungnya Jika kebiasaan ini berhenti sebelum gigi permanent erupsi tidak ada residual damage terhadap

keteraturan atau terhadap oklusi dari gigi yang berhubungan Terjadi selama periode mixed dentition 6-12 tahun muncul konsekuensi yang mengganggu Keparahannya bergantung dari 3 faktor:oDurasi berapa lama waktu yang digunakan untuk melakukan habit inioFrekuensi berapa kali habit ini dilakukan dalam 1 hario Intensitas seberapa kuat gaya yang digunakan untuk habit ini

Displacement dari gigi atau terhambatnya erupsi normal berasal dari 2 sumber:oPosisi jempol atau jari di dalam mulutoEfek leverage (pengungkitan) yang anak peroleh terhadap gigi lainnya dan alveolus dengan gaya yang

diberikannya jika ia menekan gigi tersebut seperi halnya menghisap Tipe maloklusi yang terjadi bergantung dari:oDigit positionoKontraksi otot orofacial yang berhubunganoPosisi mandibula ketika menghisapoMorfologi facial skeletaloDurasi, dsb.

Paling sering open biteAkibat Labial tipping dari gigi anterior maxilla proclinasi dari anterior maxilla peningkatan overjet Lingual tipping dari gigi anterior mandibula peningkatan overjet Anterior open bite sebagai hasil terhambatnya erupsi insicive dan supraerupsi dari gigi-gigi di bukal Otot pipi berkontraksi selama thumb sucking maxillary arch menyempit posterior crossbite Open bite tounge thrust Bibir atas hipotonic wajah bagian bawah menunjukan aktivitas mentalis hiperaktifPerawatan Oral habit-breaking appliance dibagi 2 :

1. removeable appliance (pasif) yang terdiri dari crib yang dilekatkan ke rongga mulut dengan bantuan clasp di gigi anterior

2. fixed appliance, terdiri dari kawat stainless steel yang didesain menjadi frame yang dilekatkan pada band di gigi molar

Indikasi penggunaan alat (oral habit-breaking appliance) :- pasien ingin menghentikan kebiasaan tsb dan membutuhkan “pengingat” untuk mencapai

tujuan tsb- hal-hal lain yang harus dipertimbangkan adalah usia, gigi geligi dan pola kebiasaan → < 6 tahun jangan menggunakan removeable karena child’s immaturity→ selama periode mixed dentition (1) dengan mengcengkeram gigi

permanen yang belum erupsi sempurna akan menghambat penggunaan removeable appliance (2) speech maturation juga terjadi

→ removeable hanya dipakai pada periode kritis yaitu malam harifixed membuat pasien merasa dihukum

Selain menggunakan alat, bisa juga menggunakan bahan kimia yang diaplikasikan di jempol (tumb) Medikamen yang biasa digunakan :

1. pepper dissolved in a volatile medium (lada)2. quinine (kinin)3. asafetida

b) Tongue-Thrusting Adalah kondisi dimana lidah berkontak dengan gigi anterior manapun sampai molar selama penelanan Biasanya ditemukan pada anak-anak yang memiliki open bite dan protrusi pada I atas, meskipun belum

sepenuhnya dibuktikan apakah thrusting menyebabkan open bite atau open bite mengijinkan anak untuk mendorong lidahnya ke depan menuju ruang diantara Incisive atas dan bawah.

Usaha mendorong lidah ini melibatkan otot lidah, tapi tonus dari lidah bawah dan otot mentalis tidak terlibat. Seperti thumb sucking, tongue thrusting mengakibatkan protrusi dan labial tipping dari I atas, meskipun pasa kebiasaan selanjutnya terdapat depresi dari I bawah yang ditandai dengan open bite dan lisping.

Pada diagnosis anterior open bite m dokter gigi biasanya konsen pada kebiasaan thumb sucking dan gagal untuk mengenali kebiasaan tongue thrusting/pembesaran lidah yang penting dalam menyebabkan open bite dan protruding anterior teeth.

Etiologi Faktor genetik

Ada faktor spesifik anatomis / variasi neuromuscular pada daerah oro-facial yang dapat mempengaruhi tongue thrusting , seperti aktivitas hypertonic orbicularis oris.

Learned behaviour (kebiasaan)Tongue thrusting dapat diperoleh dari kebiasaan. Faktor-faktor yang memperberat keadaan yang membawa ke tongue thrusting :- Pemberian susu botol yang tidak baik- Thumb sucking yang berkepanjangan- Infeksi tonsillar dan rute pernapasan atas ang berkepanjangan - Adanya gusi yang melunak dalam jangka waktu yang lama sehingga mengakibatkan perubahan pola

menelan anak untuk menghindari tekanan di daerah yang melunak tersebut Maturational

Tongue thrusting dapat hadir sebagai kebiasaan normal anak-anak yang akan berubah secara bertahap ketika umur semakin bertambah. Infantile swallow berubah menjadi mature swallow ketika gigi posterior susu mulai erupsi. Terkadang proses maturasi terhambat dan infantile swallow terjadi dalam durasi yang lama.

Mechanical restrictions Keberadaan dari kondisi seperti macroglossia, konstriksi dental arches, dan enlarged adenoids memperberat kebiasaan tongue thrusting.

Neurological disturbancesNeurological disturbances mempengaruhi daerah oro facial seperti hyoposensitive palate dan moderate motor disability yang dapat menyebabkan kebiasaan tongue thrusting

Klasifikasi Klasifikasi non deforming menunjukkan inter digitations dari gigi dan profil wajah dapat diterima dan

dalam range normal. Deforming tongue thrusting berhubungan dengan dento-alveolar defect. Tongue thrusting juga dapat diklasifikasikan sebagai simple dan complex.

Klasifikasi oleh james braner dan holt:oType I :Non deforming tongue thrustingoType II :Deforming anterior tongue thrusting

- Sub group I : Anterior open bite - Sub group II : Anterior proclination - Sub group III : Posterior crossbite

oType III :Deforming lateral tongue thrust - Sub group 1 : Posterior open bite - Sub group 2 : Posterior crossbite

- Sub group 3 : Deep overbite oType IV : Deforming anterior and lateral tongue thrust

- Sub group 1 : Anterior and posterior open bite - Sub group 2 : Proclination of anterior teeth - Sub group 3 : Posterior crossbite

Klasifikasi sederhana tongue thrust oSimple tongue thrust - Dicirikan sebagai kontak normal gigi sepanjang aksi pengunyahan - Keberadaan anterior open bite - Menunjukkan good intercuspation pada gigi - Lidah maju kedepan selama menelan untuk menolong adanya penutupan bibir depan - Adanya aktivitas otot mentalis yang abnormalPenelanan normal / bersama dengan gigi Biasanya berhubungan dengan digital sucking dulunya , meskipun kebiasaan menelannya tidak lagi dilakukan , lidah maju kedepan ke open bite untuk menjaga penutupan anterior selama pengunyahan

oComplex tongue thrust - Dicirikan sebagai gigi yang terpisah selama pengunyahan - Anterior open bite mungkin diffuse / tidka ada - Ketika-adaan konstriksi otot temporal selama pengunyahan - Kontraksi dari circumoral muscles selama pengunyahan - Oklusi gigi biasanya buruk- Anak biasanya menelan dengan gigi yang beroklusi , bibir tertutup dan lidah biasanya menahan

melawan palatum dibelakang gigi anterior . Psychogenic factors:

Tongue thrust terkadang dapat terjadi sebagai hasil dari tekanan dari habit yang lain yang tidak berkelanjutan seperti thumb sucking . Terkadang dapat dilihat ada anak yang dipaksa meninggalkan thumb sucking , malah memiliki kebiasaan tongue thrusting

Tanda Klinis Proklinasi pada gigi anterior Anterior open bite Bimaxilarry protrusti Posterior open bite pada kasus lateral tongue thrusting Posterior crossbite

Manajemen Tongue Thrusting Manajemen tongue thrusting mencakup perawatan interseptive dari habit yang diikuti oleh

perawatan untuk memperbaiki maloklusinya. Dengan melatih anak untuk menjaga lidah di posisi yang benar selama gerakkan pengunyahan, menjadi salah satu usaha perawatan tongue thrusting, namun hal ini baru bisa dilakukan sampai anak cukup dewasa untuk cooperate. Latihan myofunctional dapat dilakukan untuk membawa incisor ke tempat yang benar . Anak yang lebih tua yang perhatian terhadap penampilan dan bicara dapat diberitahu untuk menempatkan ujung lidah di incisive papilla pada atas mulut dan dan menelan dengan lidah pada posisi ini.

Habit interception :- Tongue thrust dapat dicegah dengan penggunaan habit breakers seperti yang telah

dijelaskan untuk thumb sucking. Baik fixed dan removeable cribs atau rakes adalah alat yang berguna untuk menghilangkan kebiasaan tersebut. Vertical crib dapat digunakan, mirip dengan penggunaan alat pada thumbsucking kecuali palatal bars nya disolder pada posisi horizontal, melebar kebawah dari palate untuk mencegah usaha mendorong dari lidah

- Anak diberitahu mengenai kebiasaan yang salah tersebut dan memperbaiki metode menelan

- Bermacam–macam latihan otot lidah dapat membantu utnuk melatih anak beradaptasi terhadap pola penelanan yang baru

Treatment of malocclusionSekali habit dicegah oleh maloklusi yang berhubungan dengan tongue thrust selanjutnya dirawat dengan removeable atau fixed orthodontic appliances

Perawatan Terapi myofunctional berlatih menelan dengan benar 20x setiap sebelum makan

Contoh:1. pasien di depan sebuah cermin memegang segelas air. Setelah iu pasien

diperintahkan untuk minum sedikit, lalu gigi “ditutup” dalam posisi oklusi, tempatkan ujung lidah di belakang papila insisif lalu telan ulangi hal ini

2. menggunakan sugarless mint (permen yang kandungan gulanya rendah)Pasien diperintahkan untuk memegang permen di ujung lidah di langit-langit mulut sampai permen tsb meleleh. Setelah meleleh, saliva mengalir dan membuat proses menelan menjadi mudah.

Setelah pasien dilatih lidah dan fungsi otot dengan tepat selama menelan dapat dipakai maxillary lingual arch dengan crib atau acrylic palatal retainer sebagai pengingat posisi lidah selama menelan.

Tongue-thrusting dapat mengakibatkan perkembangan oklusi disto-occlusion, over jet pada maksila dan open bite.

c) Lip-Sucking dan Lip-BitingLip-sucking dapat terjadi bersamaan dengan thumb-sucking. Habit ini dapat dicegah

dengan lip bumpers yang tidak hanya menjaga bibir tetapi juga memperbaiki inklinasi aksial gigi-gigi anterior yang disebabkan oleh tindakan lidah yang tidak terkendali.

Pasien dapat menunjukkan gambaran berikut ini:a. Proclined gigi anterior atas dan retroclined gigi anterior bawahb. Bibir bawah yang hipertrofi dan berlebihanc. Bibir yang pecah-pecah

Lip-sucking terjadi ketika bibir mandibula ikut terhisap. Jika bibir bawah terus berulang kali tergigit oleh gigi anterior maksila dapat menyebabkan gigi anterior maksila tersebut menjadi labioversion, open bite dan terkadang menyebabkan linguoversion pada gigi anterior mandibula.

d) PostureKetidaknormalan postur lidah sering kali menyebabkan open bite.

e) Nail-BitingNail-biting sering kali menyebabkan malposisi gigi. Kebiasaan ini terjadi ketika anak

sedang dalam keadaan tegang. Umumnya kuku terlihat lebih keras daripada gigi.f) Habits lain

Misalnya menghisap pensil, pacifiers (dot) atau objek lain. Meletakkan bayi yang masih sangat muda dalam posisi tetap (konstan) dalam posisi terlentang pada permukaan yang keras dan datar dapat menyebabkan bentuk kepala yang datar dan wajah asimetris.

Klasifikasi Habit (Iyyer, 2006)I. Useful and harmful habits

oUseful habits: Habits that are considered essential for normal function such as proper positioning of the tongue, respiration and normal deglutition (pengunyahan)

oHarmful habits: Habits yang mempuyai efek yang merusak/mengganggu pada gigi dan struktur penyangganya seperti menghisap jari, tongue trusting, etc.

II. Empty and meaningful habitsoEmpty habits: Habit that are not associated with any deep rooted psychological

problems.oMeaningful habits: Habits that have a psychological bearing.

III. Pressure, non pressure and biting habitsoPressure habits: These include sucking habits such as thumb sucking, lip sucking,

finger sucking and also tongue thrusting.oNon pressure habits: Habits which do not apply a direct force on the teeth or its

supporting structures are termed non-pressure habits. An example of a non-pressure habit is mouth breathing.

oBiting habits: These include habits such as nail biting, pencil biting, and lip biting.IV. Compulsive and non compulsive habits

oCompulsive habits: These are deep rooted habits that have acquired a fixation in the child to the extent that the child retreats to the habit whenever his security is threatened by events which occur around him. This child tends to suffer increased anxiety when attempts are made to correct the habit.

oNon compulsive habits: They are habits that are easily learned and dropped as the child matures.

6. Disease a) Systemic diseaseb) Endocrine disordersc) Local diseases

1. nasopharyngeal diseasea dan disturbed respiratory function2. gingival dan periodontal diseases3. tumors

4. caries → premature loss of primary teeth, disturbances in sequence of eruption of permanent teeth, loss of permanent teeth

7. MalnutrisiMalnutrisi lebih berpengaruh kepada kualitas pembentukan jaringan dan tingkat kalsifikasi

dibandingkan dengan ukurannya. Nutrisi yang baik memegang peranan penting dalam pertumbuhan dan pertahanan kesehatan tubuh yang baik dan oral hygiene.

Daftar Referensi :Moyers, Robert E. 1988. Handbook of Orthodontics. Year book medical publishers, inc.