BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Penyakit batu ginjal merupakan masalah kesehatan yang cukup

bermakna, baik di Indonesia maupun di dunia. Prevalensi penyakit batu

diperkirakan sebesar 13% pada laki-laki dewasa dan 7% pada perempuan

dewasa. Prevalensi batu ginjal di Amerika bervariasi tergantung pada ras,

jenis kelamin dan lokasi geografis. Empat dari lima pasien adalah laki-laki,

sedangkan usia puncak adalah dekade ketiga sampai keempat. Angka

kejadian batu ginjal di Indonesia tahun 2002 berdasarkan data yang

dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636

kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan

jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah

kematian adalah sebesar 378 orang.

Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu

sepanjang hidup (life time risk) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU / European

Assication of Urologyst Guidelines). Laki-laki lebih sering dibandingkan

wanita (kira-kira 3:1) dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan

kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN-CM.

Dalam memilih pendekatan terapi optimal untuk pasien urolitiasis,

berbagai faktor harus dipertimbangkan. Faktor-faktor tersebut adalah faktor

batu (ukuran, jumlah, komposisi dan lokasi), faktor anatomi ginjal (derajat

obstruksi, hidronefrosis, obstruksi uretero-pelvic junction, divertikel kaliks,

ginjal tapal kuda), dan faktor pasien (adanya infeksi, obesitas, deformitas

habitus tubuh, koagulopati, anak-anak, orang tua, hipertensi dan gagal ginjal).

Kemajuan dalam bidang endourologi telah secara drastis mengubah

tatalaksana pasien dengan batu simtomatik yang membutuhkan operasi

terbuka untuk pengangkatan batu. Perkembangan terapi invasif minimal

mutakhir, yaitu retrograde ureteroscopic intrarenal surgery (RIRS),

percutaneus nephrolithotomy (PNL), ureteroskopi (URS) dan extracorporeal

1

shock wave lithotripsy (ESWL) telah memicu kontroversi mengenai teknik

mana yang paling efektif.

ESWL merupakan terapi non invasif yang menggunakan gelombang

kejut berintensitas tinggi. Gelombang ini dibangkitkan di luar tubuh pasien

lalu ditembakkan ke batu ginjal atau ureter. Sejak ESWL diperkenalkan pada

tahun 1980-an, teknologi dalam bidang litotripsi gelombang kejut telah

sangat berkembang. Kemajuan dalam teknologi ESWL dipusatkan ke arah

peningkatan peralatan pencitraan (imaging), pengembangan sumber energi

ESWL, pengembangan suatu alat yang dapat berfungsi sebagai litotriptor dan

meja tindakan endourologi, serta usaha untuk mengurangi tekanan gelombang

kejut sehingga mengurangi ketidaknyamanan yang dirasakan pasien dan

memungkinkan prosedur ESWL tanpa mengunakan anestesi.

Penggunaan ESWL sudah sangat luas, namun sampai saat ini di

Indonesia belum ada keseragaman dalam hal indikasi ESWL; ini menyangkut

jenis, ukuran dan lokasi batu yang bagaimana yang memberikan hasil terbaik

dengan terapi ESWL. Masih banyak pula kontroversi lainnya seputar

penggunaan ESWL, antara lain efektivitas dan cost-effectiveness ESWL

dibandingkan modalitas terapi invasif minimal lain (URS dan PNL);

bilamana ESWL perlu dikombinasi dengan modalitas terapi lain; pemberian

antibiotik profilaksis untuk ESWL; serta tak kalah pentingnya kemajuan

dalam teknologi mesin ESWL sendiri, yang menuntut pertimbangan yang

rasional dalam memilih mesin yang paling sesuai untuk suatu institusi.

B. TUJUAN

1. Mengetahui menegenai anatomi saluran kemih

2. Mengetahui mengenai batu saluran kemih

3. Mengetahui mengenai pemakaian ESWL dalam terapi batu saluran kemih

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. ANATOMI SALURAN KEMIH

1. Ginjal

Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum

abdominalis di belakang peritonium pada kedua sisi vertebra lumbalis III,

dan melekat langsung pada dinding abdomen. Bentuknya seperti biji buah

kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan, ginjal

kiri lebih besar dari pada ginjal kanan. Pada orang dewasa berat ginjal ±

200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki – laki lebih panjang dari pada

ginjal wanita.

Gambar 2.1 Anatomi ginjal

Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron.

Tiap tiap nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen

vaskuler terdiri atas pembuluh – pembuluh darah yaitu glomerolus dan

kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler

terdapat kapsul Bowman, serta tubulus – tubulus, yaitu tubulus kontortus

proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus pengumpul dan lengkung

3

Henle yang terdapat pada medula. Kapsula Bowman terdiri atas lapisan

parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung membungkus

kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari

disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler secara

teratur sehingga celah – celah antara pedikel itu sangat teratur.

Kapsula bowman bersama glomerolus disebut korpuskel renal, bagian

tubulus yang keluar dari korpuskel renal disabut dengan tubulus kontortus

proksimal karena jalannya yang berbelok – belok, kemudian menjadi

saluran yang lurus yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa

Henle atau loop of Henle, karena membuat lengkungan tajam berbalik

kembali ke korpuskel renal asal, kemudian berlanjut sebagai tubulus

kontortus distal.

1) Renal Capsule (Fibrous Capsule) 

Tiap ginjal dibungkus dalam suatu membran transparan yang

berserat yang disebut renal capsule. Membran ini melindungi ginjal dari

trauma dan infeksi. Renal capsule tersusun dari serat yang kuat,

terutama colagen dan elastin (protein berserat), yang membantu

menyokong massa ginjal dan melindungi jaringan vital dari luka. Renal

capsule menerima suplai darahnya terutama dari arteri interlobar, suatu

pembuluh darah yang merupakan percabangan dari renal arteri utama.

Pembuluh darah ini menjalar melalui cortex ginjal dan berujung pada

renal capsule. Membrane ini biasanya 2-3 milimeter tebalnya.

Renal Capsule melindungi dinding luar dan masuk melalui bagian

cekung ginjal yang dikenal dengan sinus. Sinus berisi pembuluh utama

yang mengangkut urin dan pembuluh arteri dan venna yang menyuplai

jaringan dengan nutrisi dan oksigen. Renal capsule terhubung kepada

struktur ini dalam sinus dan melapisi dinding sinus.

2) Renal Cortex 

Renal cortex merupakan lapisan terluar ginjal. Lapisan ini terletak

diantara renal capsule dan Medulla. Bagian atas nephron, yaitu

glomerulus dan Henle's loop berada di lapisan ini. Renal cortex adalah

4

jaringan yang kuat yang melindungi lapisan dalam ginjal. Pada orang

dewasa, renal cortex membentuk zona luar yang halus tersambung

dengan projectil (kolom kortikal) yang menjulur diantara piramid.

Dalam lapisan ini terdapat renal corpusle dan renal tubules kecuali

untuk bagian dari Henle's loop yang turun kedalam renal medulla.

Renal cortex juga mengandung pembuluh darah dan kortikal pembuluh

penampung.

3) Renal Medulla (Renal Pyramids) 

Renal Medulla berada dibawah Cortex. Bagian ini merupakan area

yang berisi 8 sampai 18 bagian berbentuk kerucut yang disebut piramid,

yang terbentuk hampir semuanya dari ikatan saluran berukuran

mikroskopis. Ujung dari tiap piramid mengarah pada bagian pusat dari

ginjal. Saluran ini mengangkut urin dari cortical atau bagian luar ginjal,

dimana urin dihasilkan, ke calyces. Calyces merupakan suatu

penampung berbentuk cangkir dimana urin terkumpul sebelum

mencapai kandung kemih melalui ureter. Ruang diantara piramid diisi

oleh cotex dan membentuk struktur yang disebut renal columns.

Ujung dari tiap pyramid, yang disebut papilla, menuju pada

Calyces di pusat tengah ginjal. Permukaan papilla memiliki penampilan

seperti saringan karena banyaknya lubang-lubang kecil tempat dimana

tetesan urin lewat. Setiap lubang merupakan ujung dari sebuah saluran

yang merupakan bagian dari nephron, yang dinamakan saluran Bellini;

dimana semua saluran pengumpul didalam piramid mengarah. Serat

otot mengarah dari calyx menuju papilla. Pada saat serat otot pada calyx

berkontraksi, urin mengalir melalui saluran Bellini kedalam

calyx(calyces). Urin kemudian mengalir ke kandung kemih melalui

renal pelvis dan ureter.

4) Renal Pelvis 

Renal Pelvis berada di tengah tiap ginjal sebagai saluran tempat

urin mengalir dari ginjal ke kandung kemih. Bentuk renal pelvis adalah

seperti corong yang melengkung di satu sisinya. Renal pelvis hampir

5

seluruhnya dibungkus dalam lekukan dalam pada sisi cekung ginjal,

yaitu sinus. Ujung akhir dari pelvis memiliki bentuk seperti cangkir

yang disebut calyces.

Renal pelvis dilapisi oleh lapisan membran berselaput lendir yang

lembab yang hanya beberapa sel tebalnya. Membran ini terkait kepada

bungkus yang lebih tebal dari serat otot yang halus, yang dibungkus

lagi dengan lapisan jaringan yang terhubung. Membran berselaput

lendir pada pelvis ini agak berlipat sehingga terdapat ruang bagi

jaringan untuk mengembang ketika urin menggelembungkan pelvis.

Serat otot tertata dalam lapisan longitudinal dan melingkar. Kontraksi

lapisan otot terjadi dengan gelombang yang bersifat periodik yang

disebut gerak peristaltis pelvis. Gerakan ini mendorong urin dari pelvis

menuju ureter dan kandung kemih. Dengan adanya pelapis pada pelvis

dan ureter yang tidak dapat ditembus oleh substansi normal dalam urin,

maka dinding struktur ini tidak menyerap cairan.

5) Vena Renal dan Arteri Renal 

Dua dari pembuluh darah penting, vena renal dan arteri renal. Dua

pembuluh ini merupakan percabangan dari aorta abdominal (bagian

abdominal dari arteri utama yang berasal dari jantung) dan masuk

kedalam ginjal melalui bagian cekung ginjal.

Di bagian dalam pada sisi cekung dari tiap ginjal, terdapat lubang,

yang dinamakan hilum, tempat dimana arteri renal masuk. Setelah

masuk melalui hilum, arteri renal terbagi menjadi dua cabang besar, dan

setiap cabang terbagi menjadi beberapa arteri yang lebih kecil yang

membawa darah ke nephron, unit fungsional dari ginjal. Darah yang

telah diproses oleh nephron akhirnya mencapai vena renal, yang

membawa darah kembali ke cava vena inferior dan ke sisi kanan

jantung.

Arteri renal mengangkut 1,2 liter darah per menit ke ginjal pada

manusia normal, suatu jumlah yang ekuivalen dengan sekitar

seperempat dari output jantung. Dengan demikian, jumlah volume

6

darah yang sama dengan darah dalam tubuh manusia normal dewasa,

diproses dalam ginjal sebanyak satu dalam setiap empat atau lima

menit. Meskipun beberapa kondisi fisik dapat menghambat aliran

darah, terdapat mekanisme pengatur-mandiri tertentu yang terdapat

pada arteri ginjal yang memungkinkan suatu adaptasi terhadap keadaan

yang berbeda.

Ketika tekanan darah tubuh naik atau turun, sensor penerima dari

sistem saraf yang terletak dalam otot halus dinding arteri terpengaruh

oleh perbedaan tekanan, dan, untuk menghilangkan kenaikan atau

penurunan tekanan darah, arteri dapat melebar atau menyempit untuk

menjaga jumlah volume aliran darah.

Fungsi Ginjal:

1. Mengekskresikan zat – zat sisa metabolisme yang mengandung

nitrogennitrogen, misalnya amonia.

B. Mengekskresikan zat – zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula

dan vitamin) dan berbahaya (misalnya obat – obatan, bakteri dan zat

warna).

C. Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara osmoregulasi.

D. Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan

asam atau basa

2. Ureter

Terdiri dari 2 saluran pipa masing – masing bersambung dari ginjal

ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya ± 25 – 30 cm dengan

penampang ± 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen

dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter terdiri dari :

a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)

b. Lapisan tengah otot polos

c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

7

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan – gerakan peristaltik

tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam

kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urin

melalui ureter yang dieskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam

bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung

kemih.

Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus

psoas dan dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada

tempat ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis,

pembuluh darah, saraf dan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf

sensorik.

Pembagian ureter secara anatomi perlu diketahui karena berkaitan

dengan tatalaksana batu ureter. Ureter dibagi menjadi tiga bagian, yaitu

ureter atas, mulai dari ureteropelvic junction sampai ke tepi atas os

ileum, ureter tengah yaitu mulai dari tepi atas os ileum sampai ke tepi

atas sacroileal joint dan ureter bawah, mulai dari tepi atas sacroileal

joint sampai ke orifisium ureter. Pembagian ureter menjadi tiga bagian

ini terutama berkaitan dengan pendekatan bedah untuk mengangkat batu.

Saat ini, operasi terbuka untuk mengangkat batu ureter sudah

jarang dilakukan, kecuali pada kasus-kasus tertentu. Pembedahan saat ini

telah digantikan oleh terapi-terapi baru yang non invasif maupun invasif

minimal, seperti extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL),

ureterorenoskopi dan percutaneus nephrolithotomy. Sebagai

konsekuensinya, ureter saat ini dibagi hanya menjadi dua bagian, yaitu

ureter proksimal atau ureter atas (gabungan dari ureter atas dan tengah

berdasarkan pembagian sebelumnya) dan ureter distal atau ureter bawah.

Batas dari ureter proksimal dan ureter distal adalah titik potong saat

ureter menyilang arteri iliaka dan menyempit, sehingga menciptakan

hambatan bagi ureteroskop. Pedoman dari American Urological

Association (AUA) dan European Urological Asociation (EUA)

menggunakan pembagian ureter yang terbaru.

8

3. Vesica Urinaria ( Kandung Kemih )

Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon

karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk

kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat,

berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius.

Bagian vesika urinaria terdiri dari :

1. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan

bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale

yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan

prostate.

2. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.

3. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan

ligamentum vesika umbilikalis.

Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu,

peritonium (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa,

dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).

Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres

reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250

cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya

akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang

sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter

eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan

relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut – serabut para

simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk

mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat

terjadi bila saraf – saraf yang menangani kandung kemih uretra medula

spinalis dan otak masih utuh.

9

Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi

inkontinensia urin (kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan

retensi urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako

lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar

berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan

ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk

lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh

darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal,

vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe

berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

4. Uretra

Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung

kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar.

Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok – kelok melalui tengah-

tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus

tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm.

Uretra pada laki – laki terdiri dari :

1. Uretra Prostatica

2. Uretra membranosa

3. Uretra kavernosa

Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling

dalam), dan lapisan submukosa.

Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring

sedikit kearah atas, panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita

terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa

merupakan pleksus dari vena- vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah

dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara

klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.

10

B. BATU SALURAN KEMIH

1. Epidemiologi batu Saluran Kemih

Prevalensi penyakit batu diperkirakan sebesar 13% pada laki-laki

dewasa dan 7% pada perempuan dewasa. Prevalensi batu ginjal di

Amerika bervariasi tergantung pada ras, jenis kelamin dan lokasi

geografis. Empat dari lima pasien adalah laki-laki, sedangkan usia puncak

adalah dekade ketiga sampai keempat. Angka kejadian batu ginjal di

Indonesia tahun 2002 berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit

di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636 kasus baru, dengan jumlah

kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang dirawat

adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378

orang.

Beban ekonomi akibat batu saluran kemih sangat besar. Pada tahun

2000, biaya total untuk pengobatan urolitiasis di Amerika Serikat

diperkirakan 2,1 milyar dolar, yang meliputi 971 juta dolar untuk pasien

rawat inap, 607 juta dolar untuk pasien rawat jalan dan kunjungan praktik

dokter, serta 490 juta dolar untuk pelayanan gawat darurat. Angka-angka

tersebut menggambarkan kenaikan sebesar 50% dari biaya pengobatan

urolitiasis sebesar 1,34 milyar dolar pada tahun 1994. Di Indonesia belum

ada data mengenai beban biaya kesehatan untuk batu saluran kemih

2. Komposisi Batu Saluran Kemih

Komposisi dari batu bervariasi. Pada umumnya batu terbentuk dari

garam kalsium seperti kalsium oksalat monohidrat, kalsium oksalat

dihidrat dan kalsium fosfat. Tipe lain yang kurang sering didapat yaitu

batu asam urat dan batu struvit, sedangkan yang jarang didapat adalah batu

sistin.

Beberapa material batu sulit dihancurkan oleh metode apa pun,

misalnya batu kalsium oksalat monohidrat, yang keras dan padat. Apabila

batu tersebut terletak di distal, maka ekstraksi menggunakan ureteroskopi

dengan keranjang atau forseps akan lebih efektif daripada fragmentasi.

Sebaliknya, batu kalsium oksalat dihidrat akan dengan mudah dipecah dan

11

biasanya merupakan kandidat yang baik untuk ESWL atau litotripsi

intrakorporal.

3. Faktor-Faktor yang Berpengaruh Terhadap Timbulnya Batu

Terbentuknya batu secara garis besar dipengaruhi oleh faktor intrinsik

dan faktor ekstrinsik.

a) Faktor Intrinsik

Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu

sendiri. Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin,

keturunan, riwayat keluarga.

1) Heriditer/ Keturunan

Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan

misalnya Asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu

gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan HCO3

dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik.

Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang

dalam satu keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan

BSK antara lain:

1) Dent’s disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi

vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat

hiperkalsiuria, proteinuria, glikosuria, aminoasiduria dan

fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan

gagal ginjal.

2) Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air

kemih rendah hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis.

2) Umur

BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Hasil

penelitian yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi

selama lima tahun (1989 -1993), frekuensi terbanyak pada dekade

empat sampai dengan enam.

12

3) Jenis kelamin

Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki

lebih sering terjadi dibanding wanita 3:1. Khusus di Indonesia angka

kejadian BSK yang sesuangguhnya belum diketahui, tetapi

diperkirakan paling tidak terdapat 170.000 kasus baru per tahun.

Serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat

endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan

anak-anak menyebabkan rendahnya kejadan batu saluran kemih pada

wanita dan anak-anak.

b) Faktor Ekstrinsik

Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar

individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang.

1) Geografi

Prevalensi BSK tinggi pada mereka yang tinggal di daerah

pegunungan, bukit atau daerah tropis. Letak geografi menyebabkan

perbedaan insiden batu saluran kemih di suatu tempat dengan

tempat yang lain. Faktor geografi mewakili salah satu aspek

lingkungan seperti kebiasaan makan di suatu daerah, temperatur,

kelembaban yang sangat menentukan faktor intrinsik yang menjadi

predisposisi BSK.

2) Faktor Iklim dan cuaca

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun

ditemukan tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu

tinggi. Selama musim panas banyak ditemukan BSK. Temperatur

yang tinggi akan meningkatkan keringat dan meningkatkan

konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat akan

meningkatkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang

mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko terhadap

BSK.

13

3) Jumlah air yang diminum

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah

air yang diminum dan kandungan mineral yang berada di dalam air

minum tersebut. Pembentukan batu juga dipengaruhi oleh faktor

hidrasi. Pada orang dengan dehidrasi kronik dan asupan cairan

kurang memiliki risiko tinggi terkena BSK. Dehidrasi kronik

menaikkan gravitasi air kemih dan saturasi asam urat sehingga

terjadi penurunan pH air kemih. Pengenceran air kemih dengan

banyak minum menyebabkan peningkatan koefisien ion aktif setara

dengan proses kristalisasi air kemih. Banyaknya air yang diminum

akan mengurangi rata-rata umur kristal pembentuk batu saluran

kemih dan mengeluarkan komponen tersebut dalam air kemih.

Kandungan mineral dalam air salah satu penyebab BSK. Air yang

mengandung sodium karbonat seperti pada soft drink penyebab

terbesar timbulnya batu saluran kemih.

Air sangat penting dalam proses pembentukan BSK. Apabila

seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi

bahan pembentuk BSK. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya

BSK. Pada penderita dehidrasi kronik pH air kemih cenderung

turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan

menyebabkan penempelan kristal asam urat.

Dianjurkan minum 2500 ml air per hari atau minum 250 ml tiap 4

jam ditambah 250 ml tiap kali makan sehingga diharapkan tubuh

menghasilkan 2000 ml air kemih yang cukup untuk mengurangi

terjadinya BSK. Banyak ahli berpendapat bahwa yang dimaksud

minum banyak untuk memperkecil kambuh yaitu bila air kemih

yang dihasilkan minimal 2 liter per 24 jam. Berbagai jenis

minuman berpengaruh berbeda dalam mengurangi atau menambah

risiko terbentuknya batu saluran kemih.

Alkohol banyak mengandung kalsium oksalat dan guanosin yang

pada metabolisme diubah menjadi asam urat. Peminum alkohol

14

kronis biasanya menderita hiperkalsiuria dan hiperurikosuria akan

meningkatkan kemungkinan terkena batu kalsium oksalat.

4) Diet/Pola makan

Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu

saluran kemih. Diet berbagai makanan dan minuman

mempengaruhi tinggi rendahnya jumlah air kemih dan substansi

pembentukan batu yang berefek signifikan dalam terjadinya BSK.

Bila dikonsumsi berlebihan maka kadar kalsium dalam air kemih

akan naik, pH air kemih turun, dan kadar sitrat air kemih juga

turun. Diet yang dimodifikasi terbukti dapat mengubah komposisi

air kemih dan risiko pembentukan batu. Kebutuhan protein untuk

hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila berlebihan maka risiko

terbentuk batu saluran kemih akan meningkat. Protein hewani akan

menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat asam,

maka protein hewani tergolong “acid ash food”, Akibat reabsorbsi

kalsium dalam tubulus berkurang sehingga kadar kalsium air

kemih naik. Selain itu hasil metabolisme protein hewani akan

menyebabkan kadar sitrat air kemih turun, kadar asam urat dalam

darah dan air kemih naik. Konsumsi protein hewani berlebihan

dapat juga menimbulkan kenaikan kadar kolesterol dan memicu

terjadinya hipertensi, maka berdasarkan hal tersebut diatas maka

konsumsi protein hewani berlebihan memudahkan timbulnya batu

saluran kemih.

Karbohidrat tidak mempengaruhi terbentuknya batu kalsium

oksalat, sebagian besar buah adalah alkali ash food (Cranberry dan

kismis). Alkasi ash food akan menyebabkan pH air kemih naik

sehingga timbul batu kalsium oksalat. Sayur bayam, so, sawi, daun

singkong menyebabkan hiperkalsiuria. Sayuran yang mengandung

oksalat sawi bayam, kedele, brokoli, asparagus, menyebabkan

hiperkalsiuria dan resorbsi kalsium sehingga menyebabkan

hiperkalsium yang dapat menimbulkan batu kalsium oksalat.

15

Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkali

ash food) sehingga menguntungkan, karena tidak memicu

terjadinya batu kalsium oksalat. Sayuran mengandung banyak serat

yang dapat mengurangi penyerapan kalsium dalam usus, sehingga

mengurangi kadar kalsium air kemih yang berakibat menurunkan

terjadinya BSK. Pada orang dengan konsumsi serat sedikit maka

kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat meningkat.

Serat akan mengikat kalsium dalam usus sehingga yang diserap

akan berkurang dan menyebabkan kadar kalsium dalam air kemih

berkurang. Sebagian besar buah merupakan alkali ash food yang

penting untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih. Hanya

sedikit buah yang bersifat acid ash food seperti kismis dan

cranberi. Banyak buah yang mengandung sitrat terutama jeruk yang

penting sekali untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih,

karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat. Karena itu

konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu

saluran kemih. Beberapa studi telah dilakukan untuk mengetahui

hubungan antara tingginya asupan makanan dengan ekskresi

kalsium dalam air kemih. Pengaruh diet tinggi kalsium hanya 6%

pada kenaikan kalsium air kemih.

5) Jenis pekerjaan

Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada pegawai administrasi dan

orang-orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya

karena mengganggu proses metabolisme tubuh.

6) Stres

Diketahui pada orang-orang yang menderita stres jangka panjang,

dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya batu saluran kemih.

Secara pasti mengapa stres dapat menimbulkan batu saluran kemih

belum dapat ditentukan secara pasti. Tetapi, diketahui bahwa orang-

orang yang stres dapat mengalami hipertensi, daya tahan tubuh

16

rendah, dan kekacauan metabolisme yang memungkinkan kenaikan

terjadinya BSK.

7) Olah raga

Secara khusus penelitian untuk mengetahui hubungan antara olah

raga dan kemungkinan timbul batu belum ada, tetapi memang telah

terbukti BSK jarang terjadi pada orang yang bekerja secara fisik

dibanding orang yang bekerja di kantor dengan banyak duduk.

8) Kegemukan (Obesitas)

Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak

tubuh baik diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Obesitas

dapat ditentukan dengan pengukuran antropometri seperti IMT,

distribusi lemak tubuh/ persen leamk tubuh melalui pengukurang

tebal lemak bawah kulit. Dikatakan obese jika IMT ≥ 25 kg/m2.

Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat yang idiopatik didapatkan

59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki yang berat badannya naik

15,9 kg dari berat badan waktu umur 21 tahun mempunyai RR 1,39.

Pada wanita yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat waktu

berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini disebabkan pada orang yang

gemuk pH air kemih turun, kadar asam urat, oksalat

dan kalsium naik.

9) Kebiasaan menahan buang air kemih

Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulkan stasis air

kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK).

ISK yang disebabkan kuman pemecah urea sangat mudah

menimbulkan jenis batu struvit. Selain itu dengan adanya stasis air

kemih maka dapat terjadi pengendapan kristal.

10) Tinggi rendahnya pH air kemih

Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air

kemih ( pH 5,2 pada batu kalsium oksalat).

17

4. Teori Pembentukan Batu

1. Teori Fisiko Kimiawi

Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena

adanya proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal

tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal

sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam

tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori

pembentukan batu sebagai berikut:

a. Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu

merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk

terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk

tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi

sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan

terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada

penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu

tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi

kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang

disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi

kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam

pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 4 zona

saturasi, terdapat tiga zona yaitu:

a. Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu

b. Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi

batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi

c. Zona saturasi tinggi

18

Gambar 2.2

Proses kristalisasi Batu Saluran Kemih.

Berdasarkan gambar 2.2 terlihat bahwa saturasi dalam

pembentukan batu saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3

bagian berdasarkan kadar bahan tersebut dalam air kemih. Bila kadar

bahan pengkristal air kemih sangat rendah maka disebut zona stabil

saturasi rendah. Pada zona ini tidak ada pembentukan inti batu

saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila

kadar bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona

supersaturasi metastabil. Pada zona ini batu saluran kemih yang ada

dapat membesar walaupun tidak terbentuk inti batu saluran kemih

yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan dapat terjadi

agregasi kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat

penting pada zona ini, yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu

saluran kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih tinggi disebut

zona saturasi tinggi. Pada keadaan ini mudahterbentuk inti batu

saluran kemih spontan, batu begitu cepat membesar karena terjadi

19

agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk mencegah terbentuknya

kristalbatu saluran kemih.

Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh

jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan

ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh

total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam bentuk ion bebas,

sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion terutama ditentukan

oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila kekuatan ion naik, maka

akan menyebabkan AP CaOx turun dan risiko pembentukan kristal

kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan

menurun. Kalsium dapat membentuk kompleks dengan sitrat yang

larut dalam air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi

pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan

pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta

penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir

semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk

kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi

sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat

kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium

oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen

bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas.

b. Teori matrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari

pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-

laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel

pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga

terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein

65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang

menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar.

Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

20

c. Teori Inhibitor

Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan

pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak

semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang

yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan

penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi

kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor

yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin

dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-

samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat,

magnesium dan Zinc.

Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat,

karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium

sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal

kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah perlengketan

kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium

mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat

oksigen menjadi magnesium oksalat. Sitrat terdapat pada hampir

semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Pada penelitian

diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi daripada

jeruk lemon (677 mg/10ml dibanding 494 mg/10ml air perasan

jeruk.

d. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada

kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu

campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling

sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital asam urat

yang ada.

e. Teori kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk

berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.

21

f. Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya

infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan

BSK adalah sebagai berikut:

1) Teori terbentuknya batu struvit

Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi

magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi

pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih,

misalnya pemecah urea (urea splitting bacteria). Urease yang

terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan

amonium dengan reaksi seperti dibawah ini

Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7

dan terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan

molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium

fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar

Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan

pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus,

mikrokokus dan korinebakterium serta golongan mikoplasma,

seperti T strain mikoplasma dan ureaplasma urelithikum.

2) Teori nano bakteria

Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter

50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih.

Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif terhadap

tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras membentuk

cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal karbonat apatit ini

akan mengadakan agregasi dan membentuk inti batu, kemudian

22

kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin

lama makin besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK

mengandung nano bacteria.

3) Oxalobacter

Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat

sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan

Eubacterium lentrum tetapi hanya Oxalobacter formigenes saja

yang tak dapat hidup tanpa oksalat.

2. Teori vaskuler

Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit

hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller

mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya batu saluran kemih.

a. Hipertensi

Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140

mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih

atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi. Pada penderita

hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang

yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak

52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok

1800 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi

turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat

penendapan ion-ion kalsium papilla (Ranall’s plaque) disebut juga

perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu.

b. Kolesterol

Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi

ternyata mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol

ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar

kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui

glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran

kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium

23

oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang

bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

5. Diagnosis Batu Saluran Kemih

a) Anamnesis

Pasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari

tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria,

hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan

penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.

b) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa

kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu

dan penyulit yang ditimbulkan. Pemeriksaan fisik umum : hipertensi,

febris, anemia, syok

Pemeriksan fisik khusus urologi

a) Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal

b) Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

c) Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

d) Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

c) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria,

bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa

hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin.

d) Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai

mempunyai batu. Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan

batu radioopak. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui radiografi.

Pemeriksaan rutin meliputi foto abdomen dari ginjal, ureter dan

kandung kemih (KUB) ditambah USG atau excretory pyelography

(Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography tidak boleh

dilakukan pada pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2

mg/dL, pengobatan metformin, dan myelomatosis.

24

Pemeriksaan radiologi khusus yang dapat dilakukan meliputi :

Retrograde atau antegrade pyelography

Spiral (helical) unenhanced computed tomography (CT)

Scintigraphy

CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan

terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai

100% dan spesifisitas 98%. CT Scan tanpa kontras tersedia luas di

negara-negara maju dan juga dapat memberikan informasi mengenai

abnormalitas di luar saluran kemih. IVP memiliki sensitivitas 64% dan

spesifisitas 92%. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu cukup lama dan

harus dilakukan dengan hati-hati karena kemungkinan alergi terhadap

kontras.

e) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi: sedimen urin / tes dipstik

untuk mengetahui sel eritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin.

Untuk mengetahui fungsi ginjal, diperiksa kreatinin serum. Pada

keadaan demam, sebaiknya diperiksa C-reactive protein, hitung

leukosit sel B, dan kultur urin. Pada keadaan muntah, sebaiknya

diperiksa natrium dan kalium darah. Untuk mencari faktor risiko

metabolik, sebaiknya diperiksa kadar kalsium dan asam urat darah.

Panduan pemeriksaan laboratorium selengkapnya dapat dilihat pada

Pedoman Tatalaksana Urolitiasis dari European Association of

Urology.

25

C. EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) adalah prosedur

dimana batu ginjal dan ureter dihancurkan menjadi fragmen – fragmen kecil

dengan menggunakan gelombang kejut. Fragmen kecil ini kemudian dapat

keluar secara spontan. Terapi non-invasif ini membuat pasien terbebas dari

batu tanpa pembedahan ataupun endoskopi.

1. Mesin ESWL

Dornier HM3 (Human Model 3) adalah prototip mesin ESWL

pertama yang dirancang oleh Christian Chaussy dari Jerman, dan menjadi

standar pembanding untuk mesin-mesin baru. Mesin ini menggunakan

generator gelombang kejut spark-gap. Pasien dan dan generator

ditempatkan pada sebuah bak air, sehingga gelombang kejut dengan

mudah melalui air serta jaringan dan terarah pada batu. Lokalisasi

dilakukan menggunakan fluoroskopi biplanar.

Dalam perkembangannya, dilakukan modifikasi untuk

mengurangi penggunaan anestesi, lokalisasi batu lebih akurat, dan

meningkatkan efektivitas. Bak air yang digunakan oleh Dornier HM3

digantikan oleh generator kecil dan kasur air. Dengan desain baru ini,

pasien dapat diterapi dalam berbagai posisi yang membantu lokalisasi

dan maksimalisasi efek. Generator elektromagnetik merupakan generator

yang banyak digunakan saat ini. Alat ini memiliki zona fokus lebih kecil

dari Dornier HM3 dan lebih sedikit menggunakan anestesi. Pada mesin

generasi baru juga dijumpai kombinasi ultrasonik dan fluoroskopi.

Semua mesin litotripsi tersusun atas 4 komponen dasar : (1)

sumber energi (generator gelombang kejut), (2) focusing system, (3)

pencitraan atau unit lokalisasi, dan (4) mekanisme coupling.

a) Generator gelombang kejut

Semua generator gelombang kejut didasari oleh prinsip geometri

elips. Gelombang kejut dibuat pada titik fokus pertama dari ellipsoid

(F1 dalam separuh elips) dan dikirim ke titik fokus kedua (F2) pada

26

pasien. Zona fokus adalah daerah pada F2 dimana gelombang kejut

terkonsentrasi.

Terdapat 3 teknik yang digunakan untuk membangkitkan

gelombang kejut, yaitu elektrohidrolik, pizoelektrik dan energi

elektromagnetik.

Energi elektrohidrolik. Teknik ini paling sering digunakan untuk

membangkitkan gelombang kejut. Pengisian arus listrik voltase tinggi

terjadi melintasi sebuah elektroda spark-gap yang terletak dalam

kontainer berisi air. Pengisian ini menghasilkan gelembung uap, yang

membesar dan kemudian pecah, membangkitkan gelombang energi

bertekanan tinggi.

Energi pizoelektrik. Pada teknik ini, ratusan sampai ribuan

keramik atau kristal pizo dirangsang dengan denyut listrik energi

tinggi. Ini menyebabkan vibrasi atau perpindahan cepat dari kristal

sehingga menghasilkan gelombang kejut.

Energi elektromagnetik. Aliran listrik di alirkan ke koil

elektromagnet pada silinder berisi air. Lapangan magnetik

menyebabkan membran metalik di dekatnya bergetar sehingga

menyebabkan pergerakan cepat dari membran yang menghasilkan

gelombang kejut.

b) Focusing system

Semua litotriptor gelombang kejut memiliki sebuah focusing

system yang mengkonsentrasikan dan mengarahkan energi gelombang

kejut ke batu, yaitu pada F2, sehingga batu hancur menjadi fragmen.

Sistem elektrohidrolik menggunakan prinsip dari elips untuk

mengarahkan energi yang di buat dari elektroda spark-gap. Pada

sistem pizoelektrik, kristal diatur pada lempeng hemisfer, sehingga

energi yang dihasilkan diarahkan pada satu titik pusat. Sistem

elektromagnetik menggunakan lensa akustik atau reflektor silindris

untuk memfokuskan gelombang.

c) Sistem lokalisasi

27

Pencitraan dikerjakan untuk melokalisasi batu dan mengarahkan

gelombang kejut pada batu. Selama terapi, pencitraan tetap dilakukan

dengan tujuan untuk membantu meyakinkan gelombang kejut

ditembakkan pada arah yang tepat. Terdapat dua metode yang

digunakan untuk melokalisasi batu, yaitu fluoroskopi dan ultrasound.

Fluoroskopi memiliki keuntungan yaitu dapat mengidentifikasi

batu renal dan ureter dan dapat membantu menghitung perpindahan

fragmen. Kerugian fluoroskopi adalah penggunaan radiasi ion dan

ketidakmampuan untuk memvisualisasikan batu radiolusen atau

radioopak minimal. Penggunaan kontras intravena selama terapi

bermanfaat untuk melokalisasi batu dengan fluoroskopi. Teknik

visualisasi yang lain juga menggunakan kateter ureter yang ditempatkan

sebelumnya sehingga kontras dapat langsung dimasukkan ke dalam

ureter dan pelvis ginjal kapan pun. Jika menggunakan double-J stent,

kontras dapat dimasukkan ke kandung kemih dengan kateter, kemudian

kontras mengalami refluks ke ginjal sehingga dapat divisualisasi.

Ultrasound dapat memvisualisasikan kedua batu radioopak dan

radiolusen tanpa kontras intravena seperti pada fluoroskopi. Ultrasound

juga dapat langsung memonitor proses litotripsi. Meskipun memiliki

keuntungan tidak ada paparan radiasi, batu ureter seringkali sulit

dilokalisasi dengan sonografi.

d) Mekanisme coupling

Sistem coupling dibutuhkan untuk menyalurkan energi yang

dihasilkan oleh generator dan gelombang tekanan pada permukaan

kulit, yang kemudian akan menembus jaringan tubuh untuk mencapai

batu. Dahulu hal ini dilakukan dengan menempatkan pasien pada bak

mandi besar (Dornier HM3, generasi ke-1). Saat ini, mesin generasi

ke-2 dan ke-3 menggunakan kolam kecil berisi air atau bantal berisi

air dilapisi membran silikon untuk mencegah kontak udara dengan

kulit pasien.

28

Gambar 2.3 Prinsip ESWL

2. Indikasi ESWL

a) Penggunaan ESWL untuk Batu Ureter

Berdasarkan pedoman dari AUA, ESWL merupakan pilihan

terapi untuk batu ureter distal maupun proksimal, namun tidak untuk

batu ureter tengah. Sedangkan pedoman dari EAU lebih rinci

menguraikan bahwa ESWL in situ merupakan pilihan pertama terapi

untuk batu radioopak, batu infeksi dan batu sistin semua ukuran di

ureter proksimal; batu radioopak, urat, batu infeksi dan sistin semua

ukuran di ureter tengah; serta batu radioopak, urat, batu infeksi dan

sistin semua ukuran di ureter distal, ureter tengah. Terdapat

kontroversi dalam hal terapi mana yang terbaik untuk batu ureter,

terutama batu ureter distal, apakah ESWL atau URS.

29

b) Penggunaan ESWL untuk Batu Ginjal

Tujuan tatalaksana batu ginjal adalah untuk mencapai

bersihan batu maksimal (dinyatakan dengan angka bebas batu)

dengan morbiditas minimal.

Batu berukuran diameter <10mm paling sering dijumpai dari

semua batu ginjal tunggal. Terapi ESWL untuk batu ini memberikan

hasil memuaskan dan tidak bergantung pada lokasi ataupun

komposisi batu. Batu berukuran 10-20 mm pada umumnya masih

diterapi dengan ESWL sebagai lini pertama. Namun, hasil ESWL

dipengaruhi oleh komposisi dan lokasi sehingga faktor tersebut harus

dipertimbangkan. Tatalaksana batu berukuran 20-30 mm masih

menjadi kontroversi dan pemilihan modalitas terapi dipengaruhi oleh

banyak faktor.

Berdasarkan pedoman tatalaksana batu staghorn dari AUA,

batu ginjal >2cm paling baik diterapi dengan teknik endoskopi. El-

Anany melakukan uji klinis terhadap 30 pasien dengan batu ginjal

>2cm yang diterapi dengan laser holmium melalui ureteroskop.

Keberhasilan didefinisikan sebagai fragmentasi total mencapai

<2mm dan atau tidak didapatkan batu pada USG ginjal dan foto

polos pada follow-up 3 bulan. Diperoleh angka keberhasilan sebesar

77%. Terdapat korelasi erat antara ukuran batu, keberhasilan dan

durasi operasi. Beban batu 2-3 cm pada 23 pasien memerlukan

durasi terapi rata-rata selama 70 menit (55-85) dan sukses pada 20;

pada tujuh pasien dengan beban >3cm, terapi membutuhkan 135 (75-

160) menit dan sukses pada tiga pasien. Semakin kecil beban batu,

semakin besar kesuksesan dan semakin sedikit waktu yang

dibutuhkan. Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa terapi batu

ginjal menggunakan ureteropieloskopik merupakan terapi invasif

minimal dibandingkan PNL dan operasi terbuka, aman serta efektif

untuk batu pelvis besar.

30

3. Kontradindikasi ESWL

a) Kontraindikasi Absolut

Kontra indikasi absolut adalah : infeksi saluran kemih akut,

gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi, kehamilan, sepsis serta

obstruksi batu distal.

Mengenai kehamilan, Asgari et al, melakukan studi kasus

kontrol dari data sekunder terhadap 824 wanita usia reproduksi

dengan batu ginjal yang menjalani terapi ESWL (Dornier HM3).

Dari jumlah tersebut, enam wanita sedang mengalami kehamilan

bulan pertama saat menjalani ESWL. Sebelum ESWL, keenam

pasien pernah melahirkan bayi cukup bulan tanpa malformasi.

Follow-up terhitung sejak sesi terakhir ESWL adalah 32,1 (10-58)

bulan. Rata-rata jumlah gelombang kejut yang diberikan adalah 2850

(800-6300), sedangkan rata-rata ukuran batu adalah 12 (5-18) mm.

Keenam wanita tersebut melahirkan bayi tanpa malformasi ataupun

anomali kromosom. Studi ini menyimpulkan bahwa ESWL dengan

tuntunan ultrasound untuk batu ginjal tampaknya aman pada wanita

hamil. Namun, jumlah pasien yang lebih besar dengan studi

prospektif dibutuhkan untuk menilai efek jangka panjang; studi ini

tidak menyarankan litotripsi sebagai terapi batu ginjal untuk wanita

hamil.

Sebuah penelitian melaporkan kasus seorang wanita 28

tahun, hamil 25 minggu dengan nyeri pinggang kanan. Ultrasound

menunjukkan dilatasi sistem pengumpul ginjal kiri dan ureter

proksimal, terdapat batu berukuran 16x5 mm di ureter proksimal.

Upaya mendorong batu dengan stent tidak berhasil dan pasien

mengalami serangan kolik berulang yang tidak reda dengan narkotik

parenteral, oleh karena itu dianjurlkan nefrostomi perkutan. Namun,

ketika pasien dijelaskan mengenai risiko perdarahan, infeksi,

pergeseran tube dan oklusi serta kemungkinan diversi ureter,

sehingga pasien meminta dilakukan ESWL. Dari pemeriksaan

31

didapatkan jarak yang cukup (11 cm) antara batu/fokus dan uterus,

kemudian dilakukan ESWL pizoelektrik dengan penuntun

ultrasound. Batu berhasil dihancurkan dan fragmen keluar spontan

tanpa kolik. Untuk menghindari steinstrasse, dimasukkan Double J

stent selama 3 minggu.

b) Kontraindikasi Relatif

Kontra indikasi relatif untuk terapi ESWL adalah :

a. Status mental, meliputi kemampuan untuk bekerja sama dan

mengerti prosedur.

b. Berat badan > 300 lb (150 kg) tidak memungkinkan gelombang

kejut mencapai batu, karena jarak antara F1 dan F2 melebihi

spesifikasi lithotriptor. Pada pasien seperti ini sebaiknya

dilakukan simulasi lithotriptor terlebih dahulu

c. Pasien dengan deformitas spinal atau orthopedik, ginjal ektopik

dan atau malformasi ginjal (meliputi ginjal tapal kuda) mungkin

mengalami kesulitan dalam pengaturan posisi yang sesuai untuk

ESWL. Selain itu, abnormalitas drainase intrarenal dapat

menghambat pengeluaran fragmen yang dihasilkan oleh ESWL

d. Masalah paru dan jantung yang sudah ada sebelumnya dan dapat

diatasi dengan anestesi.

e. Pasien dengan pacemaker aman diterapi dengan ESWL, tetapi

dengan perhatian dan pertimbangan khusus.

f. Pasien dengan riwayat hipertensi, karena telah ditemukan

peningkatan insidens hematom perirenal pasca terapi.

g. Pasien dengan gangguan gastrointestinal, karena dapat

mengalami eksaserbasi pasca terapi walaupun jarang terjadi.

Pasien harus menghentikan terapi antikoagulan, seperti

coumarin, sehingga cukup waktu untuk faktor pembekuan kembali

normal. Produk aspirin dan anti inflamasi non- steroid dihentikan 7-

10 hari sebelum terapi untuk menormalkan fungsi platelet.

32

BAB III

PENUTUP

A. RINGKASAN

1. Prevalensi penyakit batu diperkirakan sebesar 13% pada laki-laki dewasa

dan 7% pada perempuan dewasa.

2. Faktor resiko terjadinya batu saluran kemih meliputi faktor intrinsik yakni

keturunan, umur, dan jenis kelamin, serta faktor ekstrinsik yakni, geografi,

iklim dan cuaca, jumlah air yang diminum, pola makan, jenis pekerjaan,

stres, oleh raga, kegemukan, kebiasaan menahan air kemih, dan pH air

kemih.

3. Terdapat dua macam teori terbentuknya batu yakni teori teori fisiko

kimiawi dan teori vaskuler.

4. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) adalah prosedur dimana

batu ginjal dan ureter dihancurkan menjadi fragmen – fragmen kecil

dengan menggunakan gelombang kejut.

5. Indikasi penggunaan ESWL pada terapi batu saluran kemih tergantung

pada letak batu, ukuran batu, dan densitas batu. ESWL dapat digunakan

sebgai trapi tunggal maupun kombinasi dengan PNL.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Sya’bani , M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Balai

Penerbit FK UI. Jakarta.2001:377-385.

2. Grasso M, Giddens J. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy. Available

at : www.emedicine.com, Last updated November 14, 2004

3. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al. Nephrolithiasis Clinical

Guidelines Panel Summary Report on The Management of Staghorn

Calculi. American Urological Association. 1997

4. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology:From Cells to System.

Penerbit buku Kedokteran EGC. Cetakan I. Jakarta.

5. Cupisti A, M; Lupetti, S; Meola M. Low Urine Citrate Excretionm as

Main Risk Factor for Recurrent Calcium Oxalate Nephrolithiasis in Males.

Nephron. 1992:61:73-76.

6. Satoshi, H. Kidney Stone Disease and Risk Factor of CHD. International

Journal of Urology. 12(10).2005:859-863.

7. Health Technology Case Study. Effects of Federal Policies on

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Chapter 5, The Cost and

Economics of ESWL. U.S. Congress, Office of Technology Assessment,

May 1986.

8. Purnomo B.B . 2003. ‘Dasar-dasar Urologi’. SMF Bedah Fakultas Ke-

dokteran Universitas Brawijaya. CV.Infomedika : Jakarta. 227-233.

34