ERITROBLASTOSIS FETALIS

DEFINISI

Eritroblastosis fetalis adalah suatu sindroma yang ditandai oleh anemia berat pada janin dikarenakan ibu menghasilkan antibodi yang menyerang sel darah janin. Sindroma ini merupakan hasil dari inkompabilitas kelompok darah ibu dan janin terutama pada sistem rhesus.1 Sistem Rhesus merupakan suatu sistem yang sangat kompleks dan masih banyak perdebatan baik mengenai aspek genetika, nomenklatur maupun interaksi antigeniknya.

Rhesus positif (rh positif) adalah seseorang yang mempunyai rh-antigen pada eritrositnya sedang Rhesus negatif (rh negatif) adalah seseorang yang tidak mempunyai rh-antigen pada eritrositnya. Antigen pada manusia tersebut dinamakan antigen-D dan merupakan antigen yang berperan penting dalam transfusi. Tidak seperti pada sistem ABO dimana seseorang yang tidak mempunyai antigen A/B akan mempunyai antibodi yang berlawanan dalam plasmanya, maka pada sistem Rhesus pembentukan antibodi hampir selalu oleh suatu paparan apakah itu dari transfusi atau kehamilan. Sistem golongan darah Rhesus merupakan antigen yang terkuat bila dibandingkan dengan sistem golongan darah lainnya. Pemberian darah Rhesus positif (D+) satu kali saja sebanyak ± 0,1 ml secara parenteral pada individu yang mempunyai golongan darah Rhesus negatif (D-) sudah dapat menimbulkan anti Rhesus positif (anti-D) walaupun golongan darah ABOnya sama.

Anti D merupakan antibodi imun tipe IgG dengan berat molekul 160.000, daya endap (sedimentation coefficient) 7 detik, thermo stabil dan dapat ditemukan selain dalam serum juga cairan tubuh, seperti air ketuban, air susu dan air liur. Imun antibodi IgG anti-D dapat melewati plasenta dan masuk kedalam sirkulasi janin, sehingga janin dapat menderita penyakit hemolisis.

Penyakit hemolisis pada janin dan bayi baru lahir adalah anemia hemolitik akut yang diakibatkan oleh alloimun antibodi (anti-D atau inkomplit IgG antibodi golongan darah ABO) dan merupakan salah satu komplikasi kehamilan. Antibodi maternal isoimun bersifat spesifik terhadap eritrosit janin dan timbul sebagai reaksi terhadap antigen eritrosit janin. Penyebab hemolisis tersering pada neonatus adalah pasase transplasental antibodi maternal yang merusak eritrosit janin.

INSIDEN

Secara garis besar, terdapat dua tipe penyakit inkompabilitas yaitu: inkompabilitas Rhesus dan inkompabilitas ABO. Keduanya mempunyai gejala yang sama, tetapi penyakit Rh lebih berat karena antibodi anti Rh yang melewati plasenta lebih menetap bila dibandingkan dengan antibodi anti-A atau anti-B. Insidens pasien yang mengalami inkompatibilitas Rhesus (yaitu rhesus negatif) adalah 15% pada ras berkulit putih dan 5% berkulit hitam dan jarang pada bangsa asia. Rhesus negatif pada orang indonesia jarang terjadi, kecuali adanya perkawinan dengan orang asing yang bergolongan rhesus negatif. Selama 20 tahun, dari tahun 1972-1993, Hudono (1993) menemukan di Jakarta hal-hal sebagai berikut: 8 kasus antagonismus Rhesus dengan istri Rh negatif, semuanya bukan orang Asia; hanya pada 2 orang ibu (25%) terjadi imunisasi.3 Selanjutnya dalam waktu yang sama dijumpai 2 kasus eritroblastosis fetalis karena inkompabilitas ABO dan 2 kasus lainnya yang tidak diketahui dengan pasti sebabnya, satu diantaranya mungkin karena inkompabilitas ABO.

KLASIFIKASI

1. Inkompatibilitas Rhesus (Rh)

Inkompatibiltas Rh dapat disebabkan oleh isoimmunisasi maternal ke antigen Rh oleh transfusi darah Rh positif atau isoimmunisasi maternal dari paparan ke antigen Rh janin pada kehamilan pertama atau kehamilan yang sekarang. Pada inkompatibilitas Rh, anak pertama lahir sehat karena ibu belum banyak memiliki benda-banda penangkis terhadap antigen Rh, asalkan sebelumnya ibu tidak menderita abortus atau mendapat transfusi darah dari Rh positif. Pasangan suami istri hanya mempunyai 1 atau 2 anak, sedang anak-anak berikutnya semua meninggal. Pada wanita Rhesus negatif yang melahirkan bayi pertama Rhesus positif, risiko terbentuknya antibodi sebesar 8%, sedangkan insidens timbulnya antibodi pada kehamilan berikutnya sebagai akibat sensitisitas pada kehamilan pertama sebesar 16%. Tertundanya pembentukan antibodi pada kehamilan berikutnya disebabkan oleh proses sensitisasi, diperkirakan berhubungan dengan respons imun sekunder yang timbul akibat produksi antibodi pada kadar yang memadai. Kurang lebih 1% dari wanita akan tersensitasi selama kehamilan terutama trimester ketiga.Kemungkinan terjadinya imunisasi Rh diperkirakan 1-2% dari semua kehamilan namun di Asia frekuensi ini lebih rendah. Untuk inkompabilitas Rh, predominan seks adalah perempuan.

Mayoritas inkompatibilitas Rh terjadi pada janin dengan Rh-positif dari ibu yang mempunyai Rh- negatif.5,19 Faktor Rh adalah protein, suatu antigen dalam sel darah merah. Hadirnya faktor Rh membuat sel darah tidak cocok terhadap sel-sel darah yang tidak mempunyai antigen. Jika seseorang dengan Rh-positif, berarti dia mempunyai faktor Rh di dalam darahnya. Jika seseorang dengan Rh-negatif, berarti dia tidak mempunyai faktor Rh di dalam darahnya. Sekitar 85% orang-orang mempunyai Rh-positif dan sekitar 15% dengan Rh-negatif. Faktor Rh bermasalah ketika darah dengan Rh-negatif mengalami kontak dengan darah Rh-positif. Sistem immun dari orang dengan Rh-negatif mengidentifikasi darah Rh-positif sebagai penyerang yang berbahaya, suatu antigen, dan dapat memproduksi antibodi untuk melawan darah tersebut. Antibodi adalah substansi

protein yang dihasilkan oleh tubuh dalam merespon suatu antigen. Antibodi ini yang mennyebabkan masalah kehamilan.

Gambar.Alur terjadinya Eritroblastosis fetalis

2. Inkompabilitas ABO

Dua puluh sampai 25% kehamilan terjadi inkompabilitas ABO, yang berarti bahwa serum ibu mengandung anti-A atau anti-B sedangkan eritrosit janin mengandung antigen respective. Inkompabilitas ABO nantinya akan menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi yang baru lahir dimana terdapat lebih dari 60% dari seluruh kasus. Penyakit ini sering tidak parah jika dibandingkan dengan akibat Rh, ditandai anemia neonatus sedang dan hiperbilirubinemia neonatus ringan sampai sedang serta kurang dari 1% kasus yang membutuhkan transfusi tukar. Inkompabilitas ABO tidak pernah benar-benar menunjukkan suatu penyebab hemolisis dan secara umum dapat menjadi panduan bagi ilmu pediatrik dibanding masalah kebidanan.

Mayoritas inkompatibilitas ABO diderita oleh anak pertama (40% menurut Mollison), dan anak-anak berikutnya makin lama makin baik keadaannya. Gambaran klinis penyakit hemolitik pada bayi baru lahir berasal dari inkompabilitas ABO sering ditemukan pada keadaan dimana ibu mempunyai tipe darah O, karena tipe darah grup masing-masing menghasilkan anti A dan anti B yang termasuk kelas IgG yang dapat melewati plasenta untuk berikatan dengan eritrosit janin. Pada beberapa kasus, penyakit hemolitik ABO tampak hiperbilirubinemia ringan sampai sedang selama 24-48 jam pertama kehidupannya. Hal ini jarang muncul dengan anemia yang signifikan. Tingginya jumlah bilirubin dapat menyebabkan kernikterus terutama pada neonatus preterm. Fototerapi pada pengobatan awal dilakukan meskipun transfusi tukar yang mungkin diindikasikan untuk hiperbilirubinemia. Seks predominan eritroblastosis fetalis akibat inkompatibilitas ABO adalah sama antara laki-laki dan perempuan.

PATOFISIOLOGI

Penyakit inkompabilitas Rh dan ABO terjadi ketika sistem imun ibu menghasilkan antibodi yang melawan sel darah merah janin yang dikandungnya. Pada saat ibu hamil, eritrosit janin dalam beberapa insiden dapat masuk kedalam sirkulasi darah ibu yang dinamakan fetomaternal microtransfusion. Bila ibu tidak memiliki antigen seperti yang terdapat pada eritrosit janin, maka ibu akan distimulasi untuk membentuk imun antibodi. Imun anti bodi tipe IgG tersebut dapat melewati plasenta dan kemudian masuk kedalam peredaran darah janin sehingga sel-sel eritrosit janin akan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut dan akhirnya terjadi aglutinasi dan hemolisis, yang kemudian akan menyebabkan anemia (reaksi hipersensitivitas tipe II). Hal ini akan dikompensasi oleh tubuh bayi dengan cara memproduksi dan melepaskan sel-sel darah merah yang imatur yang berinti banyak, disebut dengan eritroblas (yang berasal dari sumsum tulang) secara berlebihan.

Produksi eritroblas yang berlebihan dapat menyebabkan pembesaran hati dan limpa yang selanjutnya dapat menyebabkan rusaknya hepar dan ruptur limpa. Produksi eritroblas ini melibatkan berbagai komponen sel-sel darah, seperti platelet dan faktor penting lainnya untuk pembekuan darah. Pada saat berkurangnya faktor pembekuan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan yang banyak dan dapat memperberat komplikasi. Lebih dari 400 antigen terdapat pada permukaan eritrosit, tetapi secara klinis hanya sedikit yang penting sebagai penyebab penyakit hemolitik. Kurangnya antigen eritrosit dalam tubuh berpotensi menghasilkan antibodi jika terpapar dengan antigen tersebut. Antibodi tersebut berbahaya terhadap diri sendiri pada saat transfusi atau berbahaya bagi janin.

Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternal sebelumnya, misalnya karena abortus, ruptur kehamilan di luar kandungan, amniosentesis, transfusi darah Rhesus positif atau pada kehamilan kedua dan berikutnya. Penghancuran sel-sel darah merah dapat melepaskan pigmen darah merah (hemoglobin), yang mana bahan tersebut dikenal dengan bilirubin. Bilirubin secara normal dibentuk dari sel-sel darah merah yang telah mati, tetapi tubuh dapat mengatasi kekurangan kadar bilirubin dalam sirkulasi darah pada suatu waktu. Eritroblastosis fetalis menyebabkan terjadinya penumpukan bilirubin yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia, yang nantinya menyebabkan jaundice pada bayi. Bayi dapat berkembang menjadi kernikterus.

Gejala lain yang mungkin hadir adalah peningkatan kadar insulin dan penurunan kadar gula darah, dimana keadaan ini disebut sebagai hydrops fetalis. Hydrops fetalis ditujukkan oleh adanya penumpukan cairan pada tubuh, yang memberikan gambaran membengkak (swollen). Penumpukan cairan ini menghambat pernafasan normal, karena paru tidak dapat mengembang maksimal dan mungkin mengandung cairan. Jika keadaan ini berlanjut untuk jangka waktu tertentu akan mengganggu pertumbuhan paru. Hydrops fetalis dan anemia dapat menimbulkan masalah jantung.

Gambar.Interaksi antibodi dan antigen.

GEJALA KLINIS

Terdapat dua gejala klinis utama pada eritroblastosis fetalis, yaitu:

A. Hidrops fetalis

Hidrops fetalis adalah suatu sindroma ditandai edema menyeluruh pada bayi, asites dan pleural efusi pada saat lahir. Perubahan patologi klinik yang terjadi bervariasi, tergantung intensitas proses. Pada kasus parah, terjadi edema subkutan dan efusi ke dalam kavum serosa (hidrops fetalis). Hemolisis yang berlebihan dan berlangsung lama akan menyebabkan hiperplasia eritroid pada sumsum tulang, hematopoesis ekstrameduler di dalam lien dan hepar, pembesaran jantung dan perdarahan pulmoner. Asites dan hepatosplenomegali yang terjadi dapat menimbulkan distosia akibat abdomen janin yang sangat membesar. Hidrothoraks yang terjadi dapat mengganggu respirasi janin.

Gambar.Bayi hidrops fetalis

Patofisologi hidrops fetalis tak jelas. Teori-teori penyebabnya mencakup keadaan:

1. gagal jantung akibat anemia.

2. kebocoran kapiler akibat hipoksia pada kondisi anemia baerat

3. hipertensi vena portal dan umbilikus akibat kerusakan parenkim hati oleh proses hematopoesis ekstrameduler.

4. menurunnya tekanan onkotik koloid akibat hipoproteinemia yang disebabkan oleh disfungsi hepar

Gambar. USG hidrops fetalis

Janin dengan hidrops dapat meninggal dalam rahim akibat anemia berat dan kegagalan sirkulasi. Bayi hidrops yang bertahan hidup tampak pucat, edematus dan lemas pada saat dilahirkan. Lien dan hepar membesar, ekimosis dan petikie menyebar, sesak nafas dan kolaps sirkulasi. Kematian dapat terjadi dalam waktu beberapa jam meskipun transfusi sudah diberikan.

B. Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubin dapat menimbulkan gangguan sistem syaraf pusat, khususnya ganglia basal atau menimbulkan kernikterus. Gejala yang muncul berupa letargia, kekakuan ekstremitas, retraksi kepala, strabismus, tangisan melengking, tidak mau menetek dan kejang-kejang. Kematian terjadi dalam usia beberapa minggu.

Pada bayi yang bertahan hidup, secara fisik tak berdaya, tak mampu menyanggah kepala dan tak mampu duduk. Kemampuan berjalan mengalami keterlambatan atau tak pernah dicapai. Pada kasus yang ringan akan terjadi inkoordinasi motorik dan tuli konduktif. Anemia yanag terjadi akibat gangguan eritropoesis dapat bertahan selama berminggu–minggu hingga berbulan-bulan.

DIAGNOSIS

Diagnosis isoimunisasi berdasarkan deteksi antibodi pada serum ibu. Metode paling sering digunakan untuk menapis antibodi ibu adalah tes Coombs tak langsung. (penapisan antibodi atau antiglobulin secara tak langsung). Tes ini bergantung kepada pada kemampuan anti IgG (Coombs) serum untuk mengaglutinasi eritrosit yang dilapisi dengan IgG.

Untuk melakukan tes ini, serum darah pasien dicampur dengan eritrosit yang diketahui mengandung mengandung antigen eritrosit tertentu, diinkubasi, lalu eritrosit dicuci. Suatu substansi lalu ditambahkan untuk menurunkan potensi listrik dari membran eritrosit, yang penting untuk membantu terjadinya aglutinasi eritrosit. Serum Coombs ditambahkan dan jika imunoglobulin ibu ada dalam eritrosit, maka aglutinasi akan terjadi. Jika test positf, diperlukan evaluasi lebih lanjut untuk menentukan antigen spesifik.

Disamping tes Coombs, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat bayi yang dilahirkan sebelumnya, ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca persalinan, kadar hemoglobin darah tali pusat < 15 gr%, kadar bilirubin dalam darah tali pusat > 5 mg%, hepatosplenomegali dan kelainan pada pemeriksaan darah tepi.

PENATALAKSANAAN

Bentuk ringan tidak memerlukan pengobatan spesifik, kecuali bila terjadi kenaikan bilirubin yang tidak wajar. Bentuk sedang memerlukan tranfusi tukar, umumnya dilakukan dengan darah yang sesuai dengan darah ibu (Rhesus dan ABO). Jika tak ada donor Rhesus negatif, transfusi tukar dapat dilakukan dengan darah Rhesus positif sesering mungkin sampai semua eritrosit yang diliputi antibodi dikeluarkan dari tubuh bayi. Bentuk berat tampak sebagai hidrops atau lahir mati yang disebabkan oleh anemia berat yang diikuti oleh gagal jantung. Pengobatan ditujukan terhadap pencegahan terjadinya anemia berat dan kematian janin.

A. Transfusi tukar

Tujuan transfusi tukar yang dapat dicapai :1. memperbaiki keadaan anemia, tetapi tidak menambah volume darah2. menggantikan eritrosit yang telah diselimuti oleh antibodi (coated cells) dengan eritrosit normal (menghentikan proses hemolisis)3. mengurangi kadar serum bilirubin4. menghilangkan imun antibodi yang berasal dari ibu

Yang perlu diperhatikan dalam transfusi tukar :a. berikan darah donor yang masa simpannya ≤ 3 hari untuk menghindari kelebihan kaliumb. pilih darah yang sama golongan ABO nya dengan darah bayi dan Rhesus negatif (D-)c. dapat diberikan darah golongan O Rh negatif dalam bentuk Packed red cellsd. bila keadaan sangat mendesak, sedangkan persediaan darah Rh.negatif tidak tersedia maka untuk sementara dapat diberikan darah yang inkompatibel (Rh positif) untuk transfusi tukar pertama, kemudian transfusi tukar diulangi kembali dengan memberikan darah donor Rh negatif yang kompatibel.e. pada anemia berat sebaiknya diberikan packed red cellsf. darah yang dibutuhkan untuk transfusi tukar adalah 170 ml/kgBBbayi dengan lama pemberian transfusi ≥ 90 menitg. lakukan pemeriksaan reaksi silang antara darah donor dengan darah bayi, bila tidak memungkinkan untuk transfusi tukar pertama kali dapat digunakan darah ibunya, namun untuk transfusi tukar berikutnya harus menggunakan darah bayi.h. sebelum ditransfusikan, hangatkan darah tersebut pada suhu 37°Ci. pertama-tama ambil darah bayi 50 ml, sebagai gantinya masukan darah donor sebanyak 50 ml. Lakukan sengan cara diatas hingga semua darah donor ditransfusikan.

Tabel. Calon donor transfusi tukar pada Rh inkompatibilitas.

GOLONGAN DARAH IBU

O A B AB

GOLONGAN O O O O –

DARAH A O A O A

BAYI B O O B B

AB – A B AB

B. Transfusi intra uterin

Sel eritrosit donor ditransfusikan ke peritoneal cavity janin, yang nantinya akan diabsorbsi dan masuk kedalam sirkulasi darah janin (intraperitoneal transfusion). Bila paru janin masih belum matur, transfusi intrauterin adalah pilihan yang terbaik. Darah bayi Rhesus (D) negatif tak akan mengganggu antigen D dan karena itu tak akan merangsang sistem imun ibu memproduksi antibodi. Tiap antibodi yang sudah ada pada darah ibu tak dapat mengganggu darah bayi. Namun harus menjadi perhatian bahwa risiko transfusi intrauterin sangat besar sehingga mortalitas sangat tinggi. Untuk itu para ahli lebih memilih intravasal transfusi, yaitu dengan melakukan cordocentesis (pungsi tali pusat perkutan). Transfusi dilakukan beberapa kali pada kehamilan minggu ke 26–34 dengan menggunakan Packed Red Cells golongan darah O Rh negatif sebanyak 50–100 ml. Induksi partus dilakukan pada minggu ke 32 dan kemudian bayi dibantu dengan transfusi tukar 1x setelah partus. Induksi pada kehamilan 32 minggu dapat menurunkan angka mortalitas sebanyak 60%.

Gambar.Transfusi intra uterin

C. Transfusi albumin

Pemberian albumin sebanyak 1 mg/kg BB bayi, maka albumin akan mengikat sebagian bilirubin indirek. Karena harga albumin cukup mahal dan resiko terjadinya overloading sangat besar maka pemberian albumin banyak ditinggalkan.

D. Fototerapi

Foto terapi dengan bantuan lampu blue violet dapat menurunkan kadar bilirubin. Fototerapi sifatnya hanya membantu dan tidak dapat digunakan sebagai terapi tunggal.

PROGNOSIS

Pengukuran titer antibodi dengan tes Coombs indirek < 1:16 berarti bahwa janin mati dalam rahim akibat kelainan hemolitik tak akan terjadi dan kehidupan janin dapat dipertahankan dengan perawatan yang tepat setelah lahir. Titer yang lebih tinggi menunjukan kemungkinan adanya kelainan hemolitik berat. Titer pada ibu yang sudah mengalami sensitisasi dalam kehamilan berikutnya dapat naik meskipun janinnya Rhesus negatif.

Jika titer antibodi naik sampai secara klinis bermakna, pemeriksaan titer antibodi diperlukan. Titer kritis tercapai jika didapatkan nilai 1:16 atau lebih. Jika titer di dibawah 1:32, maka prognosis janin diperkirakan baik.

A. Mortalitas

Angka mortalitas dapat diturunkan jika :1. Ibu hamil dengan Rhesus negatif dan mengalami imunisasi dapat dideteksi secara dini2. Hemolisis pada janin dari ibu Rhesus negatif dapat diketahui melalui kadar bilirubin yang tinggi didalam cairan amnion atau melalui sampling pembuluh darah umbilikus yang diarahkan secara USG3. Pada kasus yang berat, janin dapat dilahirkan secara prematur sebelum meninggal di dalam rahim atau/dan dapat diatasi dengan transfusi intraperitoneal atau intravaskuler langsung sel darah merah Rhesus negatif. Pemberian Ig-D kepada ibu Rhesus negatif selama atau segera setelah persalinan dapat menghilangkan sebagian besar proses isoimunisasi D.

B. Perkembangan anak selanjutnya.

Menurut Bowman (1978), kebanyakan anak yang berhasil hidup setelah mengalami tranfusi janin akan berkembang secara normal. Dari 89 anak yang diperiksa ketika berusia 18 bulan atau lebih, 74 anak berkembangan secara normal, 4 anak abnormal dan 11 anak mengalami gangguan tumbuh kembang.

PENCEGAHAN

Tindakan terpenting untuk menurunkan insidens kelainan hemolitik akibat isoimunisasi Rhesus adalah imunisasi pasif pada ibu. Setiap dosis preparat imunoglobulin yang digunakan memberikan tidak kurang dari 300 mikrogram antibodi D. 100 mikrogram anti Rhesus (D) akan melindungi ibu dari 4 ml darah janin.

Suntikan anti Rhesus (D) yang diberikan pada saat persalinan bukan sebagai vaksin dan tak membuat wanita kebal terhadap penyakit Rhesus. Suntikan ini untuk membentuk antibodi bebas, sehingga ibu akan bersih dari antibodi pada kehamilan berikutnya.

Kategori obat sebagai pencegahan Inkompatibilitas Rhesus.

Drug Name: Human anti-D immune globulin (RhoGAM) — Suppresses immune response of nonsensitized Rh O (D) negative mothers exposed to Rh O (D) positive blood from the fetus as a result of a fetomaternal hemorrhage, abdominal trauma, amniocentesis, abortion, full-term delivery, or transfusion accident. Should be administered if the patient is Rh-negative, unless the father also is Rh-negative.

Adult Dose: <13 wk gestation: 50 mcg IM >13 wk gestation: 300 mcg IM

Pediatric Dose : Administer as in adults

Contraindications: Documented hypersensitivity; patients who have received Rho(D)-positive blood within the last 3 mo

Interactions: None reported

Pregnancy: C – Safety for use during pregnancy has not been established.

Precautions: Caution in thrombocytopenia, bleeding disorders, or IGA deficiency; when administered close to delivery, may interfere with Rh typing of the newborn

Preparat globulin yang diberikan kepada ibu dengan Rhesus negatif yang mengalami sensitisasi dalam waktu 72 jam sesudah melahirkan ternyata sangat protektif. Ibu dengan kemungkinan abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa, atau perdarahan pervaginam harus ditangani karena akan mengalami isoimunisasi tanpa preparat imunoglobulin. Ibu rhesus negatif yang memperoleh darah ataupun fraksi darah berupa trombosit atau plasmaferesis berisiko untuk mengalami sensitisasi.

Kalau terdapat keraguan untuk memberikan preparat Ig anti G maka preparat tersebut harus diberikan, termasuk kepada ibu yang tampaknya belum mengalami sensitisasi dalam waktu 72 jam setelah melahirkan. Kebijaksanaan ini dapat menurunkan resiko isoimunisasi. Antibodi dengan dosis 300 mikrogram diberikan kepada ibu rhesus negatif yang belum mengalami sensitisasi pada kehamilan 28 minggu dan kehamilan 34 minggu atau pada saat dilakukan amniosintesis atau pada saat terjadi perdarahan uterus. Dosis ketiga diberikan kepada ibu sesudah melahirkan.

Kegagalan pemberian anti D terjadi bila :1. tidak diberikan suntikan RhIg pada ibu Rh negatif (D-) yang telah melahirkan bayi Rh positif2. tidak diberikan suntikan Immunoglobulin anti-D setelah abortus atau setelah pemeriksaan amniocentesis3. pemberian dosis RhIg tidak mencukupi (karena feto maternal macrotransfusion jarang terjadi)4. sudah terlanjur terjadi sensitisasi oleh sel darah merah janin

ERITROSIT

GAMBARAN ERITROSIT

Eritrositadalahseldarahmerahyangmengandunghemoglobin,yang

berfungsiuntukmengangkutoksigen dari paru-paru ke jaringan

danmembawakarbondioksidadarijaringankeparu-

paru.Eritrositberbentukcakrambikonkaf

,cekungpadakeduasisinya,sehinggadilihatdarisampingnampaksepertiduabuahbulansabityan

gsalingbertolakbelakang.Kalau

dilihatsatupersatuwarnanyakuningtuapucat,tetapidalamjumlahbesarkelihatan merahdan

memberi warna pada darah.

Struktureritrositterdir

iataspembungkusluarataustromayangberisimasahemoglobin.Seldarahmerahmemerlukanpro

teinkarenastrukturnyaterbentuk

dariasa

maminodanjugazatbesiuntukeritropoiesis.Wanitamemerlukanlebihbanyakzatbesidibanding

kandenganlaki-

lakikaren

abeberapadiantaranyadibuangsewaktumenstruasi.Pembentukanseldarahmerahdidalamsums

umtulangdanperkembangannyamelaluibeberapatahap:mula-

mul

abesardanberisinukleustetapitidakadahemoglobin,kemudiandimuatihemoglobindanakhirny

akehilangannukleusnyadanbarudiedarkankedalamsirkulasidarah.Proseseritropoiesisterjadis

elama7haridanjumlahnormaleritrosityangdihasilkanadalah4,5-6,5juta/mm3padapria,

sedangkanpadawanita3,9-5,6 juta/mm3.

Rata-

rataumu

rseldarahmerahadalah120hari,setelahituselmenjadiusangdandihancurkandalamretikulo-

endotelial,terutam

adalamlimpadanhati.Globindarihemoglobindipecahmenjadiasamaminountukdigunakanseba

gaiproteindalamjaringan-

jaringandanzatbesidala

mhemdarihemoglobindikeluarkanuntukdigunakandalampembentukanseldarahmerahlagi.Sis

ahaemdarihemoglobindiubahmenjadibilirubin(pigmenkuning)danbiliverdinyaituyangberwa

rnakehijau-hijauanyangdapatdilihatpada perubahan warna hemoglobinyang rusak pada luka

memar.

Variasi Kelainan dari Besar Eritrosit

1. MakrositosisKeadaandimanadiameterrata-rataeritrosit>8,5mikrondengantebalrata-

rata2,3mikron.Ditemukanpadaanemimegaloblastik,anemipadakehamilan, anemi

karena malnutrition.

2. MikrositosisKeadaandimanadiameterrata-rataeritrosit<7mikrondengantebalrata-rata1,5-1,6

mikron. Ditemukan pada anemi defisiensi besi.

3. AnisositosisKeadaandiman

aukuranbesarnyaeritrositbervariasi,jaditerdapatmakro,normo,mikrosit,sedangbentuk

nyasama.Ditemukanpadaanemikronikyangberat.

VariasiWarnaEritrosit

a. NormokromiaKeadaan dimana eritrositdengankonsentrasi hemoglobin normal.

b. HipokromiaKeadaandimanaeritrositdengankonsentrasihemoglobinkurangdarinormal.

c. HiperkromiaKeadaandimanaeritrositdengankonsentrasihemoglobinlebihdarinormal.

d. PolikromasiaKeadaanbeberapawarnapadaeritrosit,misalnya:basofilik,asidofilik,ataupun

polikromatofilik.

VariasiBentukEritrosit

1) Echnosit“Crenated Eritrosit“, misalnyaeritrosit pada mediahipertonik.

2) SferositEritrosit dengan diameter <6,5mikron tetapihiperkrommisalnya pada sferositosis.

3) LeptositMisalnya pada hemoglobinopati Ca atauE.

4) Sel targetBull’seyocell; misalnya pada thalassemia.

5) OvalositElliptosit, misalnya pada elliptositosishereditaria.

6) DrepanositSickle Cell, misalnya pada sicklecell anemi.

7) SehistocyteHelmetCellmerupakanpecahan eritrosit,misalnyapada anemihemolitika.

8) Stomatositmisalnyapadathalassemiadananemipadapenyakithati yang menahun.

9) Tear drop cellmisalnyapada anemimegaloblastik.

10) Poikilositosiskeadaan dimanaterdapat bermacam-macambentukeritrosit dalam satusediaanhapus,

misalnyapadahemopoisisextramedularis.

GAMBARAN HEMOGLOBIN

Hemoglobi

nadalahsuatusenyawaproteindenganFeyangdinamakan“conjugatedprotein“,sebagaiintinyaF

edenganrangkaprotoporphyrindanglobin(tetraphirin).Hemoglobinkayaakanzatbesi,zatbesiin

imenyebabkanwarnadarahmerah.Olehkarenaituhemoglobindinamakanjugazatwarnadarah.B

ersama-

sam

adenganeritrosit,hemoglobindenganCO2menjadikarboxyhemoglobindanwarnanyamerahtua

.

Setia

pmolekulhemoglobindewasanormal(HbA)terdiriatasempatrantaipolipeptidaα2ȕ2,yangmasi

ng-

masin

gdengangugushemnyasendiri.Hemoglobindibentukdariduapasangrantaiglobinyangdiikatole

hsatumolekul

haem.Adaena

mmacambentuknormalhemoglobinyaituHbGower1,HbGower2,danHbPortlandyangtermasu

khemoglobinembrional,jugaHbFyangdominanpadamasakehidupanjanin,danHbAjugaHbA2

yangmerupakankarakteristikdarihemoglobinorangdewasa.

65

%hemoglobindisintesispadastadiumeritroblastdan35%padastadiumretikulosit.Sintesishemo

globinbanyakterjadidalammitokondriaoleh sederetreaksi biokimiayang dimulaidengan

kondensasi glisin dansuksinilkoenzimAdibawahaksienzimkuncidelta-

aminolaevulinicacid(ALA)–

sintetaseyan

gmembatasikecepatan.VitaminB6adalahkoenzimuntukreaksiiniyangdirangsangoleheritropo

etindandihambatolehhem.Akhirnyaprotoporphyrinbergabungdenganbesiuntukmembentukh

emyangmasing-

masingmolekulny

abergabungdenganrantaiglobinyangterbuatpadapoliribosom.Kemudiantetramerempatrantai

globindenganmasing-

masin

ggugushaemnyasendiriterbentukdalamkantonguntukmembangunmolekulhemoglobin.Kadar

hemoglobinnormaladalah13–17,5gr/dlpadapriadan12–15,5gr/dlpada wanita.

Jikaterjadipenurunankada

rhemoglobinmakaakanmenyebabkanadanyaanemi.Anemiadalahsuatukeadaandimanakadarh

emoglobinmenurun,sehinggatubuhakanmengalamihipoksiasebagaiakibatkemampuankapasi

taspengangkutanoksigendaridarahberkurang.

Fungsi Hemoglobin

Hemoglobinmempunyaibeberapafungsidiantaranya:mengatur

pertukaranO2danCO2dalamjaringantubuh,mengambilO2dariparu-

parukemudia

ndibawakeseluruhjaringantubuhuntukdipakaisebagaibahanbakarsertamembawaCO2darijari

ngantubuhhasilmetabolismekeparu-paru untuk dibuang.

ERITROPOIESIS

Pengontrolan oleh Eritropoietin

Eritropoitin(EPO)merupakanregulatorhumoraleritropoesisyanglineagespecific.EPOmanusiasebagianbesardisintesisdiselperitubulusginjaldansebagiankecildihati.Produksieritropoitindalamtubuhbergantungpadatekananoksigenjaringandandimodulasiolehsuatumekanismeumpanbalikpositifmaupunnegatif.Padatekananoksigenyangrendah,produksimeningkatyangakanmenimbulkanpeningkatanproduksieritrositdisumsumtulang.PeningkatansuplaioksigenmenujujaringanakanmenyebabkanpenurunanproduksiEPO.SedikitpenurunanproduksiEPOakanmenimbulkananemia.

Proses Eritropoiesis

Sepertisellainnyayangberedardidarahtepi,SDMberasaldaripluripotentialhematopoiticstemcelldibawahpengaruhlingkunganmikrosumsumtulangdanbeberapajenissitokintertentuyangbekerjapadafaseawaldarihematopoiesis.Selindukiniakanberkembangmenjadistemcellyangcommitteduntuksatujenisseldarah.Padaproseseritropoiesisselinidisebutsebagaicommittederitroidprogenitorcell.Padafaseiniselinibelumbisadibedakandenganstemcelllainyadansepertijugastemcell,selindukeritroidiniberedarsecarabebasdidarahtepi.PadatingkatinimulaiakandiekspresikanreseptorsitokinkhususyaituEpoR(receptorforerythropoietin).Eritropoitininiakanmerangsanprosesproliferasidanhiperplasiadariselindukeritroid.Apabilaeritropoitininitidakadamakaselindukeritroidakhirnyaakanmati(apoptosis).Eritropoitinmanusiamerupakanglikoprotein193-aminoaciddenganberatmolekul34KD.Sekitar90%eritropoitin ini dihasilkan diginjal dan sisanya berasaldariorganekstrarenal.

HipoksiaatauanemiaakanmerangsangselyangmemproduksieritropoietinakanmembuatdanmelepaskaneritropoietininikedalamdarahdanakanberedarmenujukejaringanyangmembutuhkannyaterutamaselprogenitoreritroiddisumsumtulanguntukmemacuprosespembentukanSDM(eritropoiesis).Sebagaiakibatnyaakanterjadipeningkatanpelepasanretikulositkedarahtepisehinggabisamengatasikeluhananemia.Sehinggaapabiladidapatkankosentrasiretikulosityangrendahpadapenderitadenganinfeksikemungkinanhalinidisebabkanolehkarenaproduksieritropoietinyangtidakadekuatatauresponselindukeritroidyangsuboptimal.Olehkarenaaktivitaseritropoitininisangat spesifikterhadap seleritroidmakasekaranginibanyakdikembangkanrekombinaneritopoitinyangbersaldarimanusia,yangdigunakansecaraluasuntukmengobatipenderitaanemiapadagagalginjalataupenekanansumsumtulangakibatkeganasan.11-13Bahkanakhir-akhirinibanyakdidugadisalahgunakansebagaidopingolehparaatlitpapanatasuntukmeningkatkanperformannya.

Gambar.Eritropoiesis

Dibawahpengaruheritropoietinmakaselindukeritroidakanmembelahdanberdiferensiasi

.Mula-mulaakanmuncul selpronormoblastyang merupakanselbesardanpadaselinilahpertamakaliditemukanadanyapembentukkanhemoglobin.Danmulaifaseiniselmudadarigarisketurunaneritroiddapatdikenalisecaramorfologi.Selanjutnyapematanganakanterjadidisumsumtulangdimanaselproeritroblastakanmenjadibasophilicnormoblast,polychromatophilicnormoblast,orthochromatophilicnormoblast,danpadaakhirnyaakanmematangkandirimenjadiretikulosit.Setiaplangkahpematangantersebutakandiikutidenganperubahanberupapeningkatanjumlahhemoglobin,ukuranmenjadilebihkecil,intiselmenjadilebihpiknotikyangpadaakhirnyaakanmenghilangpadasaatseliniakandikeluarkandarisumsumtulang.Retikulosityangbaru dikeluarkandarisumsum tulangmasingmengandungribosomedanRNAdanmasihterusmemproduksihemoglobin.Setelah1–2harididarahtepiretikulositakankehilanganribosomedanRNAnyadanakanmenjadiseleritrositmatang.

Perkembangan Eritrosit

Perkembanganeritrosit

ditanda

idenganpenyusutanukuran(makintuamakinkecil),perubahansitoplasma(daribasofilikmakint

uaacidofilik),perubahanintiyaitunukleolimakinhilang,ukuranselmakinkecil,kromatinmakinp

adatdantebal,warnaintigelap.

Tahapanperkembanganeritrosit yaitusebagaiberikut:

I. ProeritroblasProeritrobla

smerupakanselyangpalingawaldikenaldariserieritrosit.Proeritroblasadalahselyangterbesar,d

engandiametersekitar15-

20µm.Int

imempunyaipolakromatinyangseragam,yanglebihnyatadaripadapolakromatinhemositoblas,s

ertasatuatauduaanakintiyangmencolokdansitoplasmabersifatbasofilsedang.Setelahmengala

misejumlahpembelahanmitosis,proeritroblasmenjadibasofilikeritroblas.

II. BasofilikEritroblasBasofilikEritroblasagaklebihkecildaripadaproeritroblas,dandiameternyarata-

rata10µm.Intinyamempunyaiheterokromatinpadatdalamjala-

jalakasar,dananakintibiasanyatidakjelas.Sitoplasmanyayang jarangnampak basofilsekali.

III. PolikromatikEritroblas(Rubrisit)PolikromatikEritoblasadalahBasofilikeritroblasyangmembelahberkali-kali

secaramitotris, danmenghasilkansel-sel

yan

gmemerlukanhemoglobinyangcukupuntukdapatdiperlihatkandidalamsediaanyangdiwarnai.

SetelahpewarnaanLeishmanatauGiemsa,sitoplasmawarnanyaberbeda-

beda,daribiruungusampailila atauabu-

abukarenaadanyahemoglobinterwarnamerahmudayangberbeda-

bedadidalamsitoplasmayangbasofildarieritroblas.IntiPolikromatikEritroblas

mempunyaijalakromatin lebihpadatdaribasofilikeritroblas,danselnya lebihkecil.

IV. OrtokromatikEritroblas(Normoblas)Polikromati

kEritroblasmembelahbeberapakalisecaramitosis.NormoblaslebihkecildaripadaPolikromatik

Eritroblasdanmengandungintiyanglebihkecilyangterwarnaibasofilpadat.Intinyasecarabertah

apmenjadipiknotik.Tidakadalagiaktivitasmitosis.Akhirnyaintidikeluarkandari selbersama-

sama denganpinggirantipissitoplasma.Intiyangsudahdikeluarkandimakanolehmakrofag-

makrofag yangadadidalamstromasumsumtulang

V. RetikulositRetikulositadalahsel-seleritrositmudayangkehilanganintiselnya,danmengandungsisa-

sisaasamribonukleatdidalamsitoplasmanya,sertamasihdapatmensintesishemoglobin.

Retikulositdiangga

pkehilangansumsumretikularnyasebelummeninggalkansumsumtulang,karenajumlahretikulo

sitdalamdarahperifernormalkurangdarisatupersendarijumlaheritrosit.

Dala

mkeadaannormalkeempattahappertamasebelummenjadiretikulositterdapatpadasumsungtula

ng.Retikulositterdapatbaikpadasumsumtulangmaupundarahtepi.Didalamsumsumtulangme

merlukanwaktukuranglebih2–3hariuntukmenjadimatang,sesudahitulepaskedalamdarah.

VI. EritrositEritrosi

tmerupakanprodukakhirdariperkembanganeritropoesis.Seliniberbentuklempenganbikonkaf

dandibentukdisumsumtulang.Padamanusia,seliniberadadidalamsirkulasi selamakuranglebih

120hari.Jumlahnormalpadatubuhlaki–laki5,4juta/µldanpadaperempuan4,8juta/

µl.setiaperitrositmemilikidiameter sekitar 7,5µmdantebal2µm.

Perkembangannormaleritrosittergantungpadabanyakmacam-

macamfaktor,termasukadanyasubstansiasal(terutamaglobin,hemdanbesi).Faktor-

fakto

rlain,sepertiasamaskorbat,vitaminB12,danfaktorintrinsic(normaladadalamgetahlamung),yan

gberfungsisebagaikoenzimpadaprosessintesis,jugapentinguntukpendewasaannormaleritrosit

.

Pad

asistemEritropoesisdikenaljugaistilahEritropoiesisinefektif,yangdimaksudEritropoiesisinefe

ktifadalahsuatuprosespenghancuranselindukeritroidyangprematurdisumsumtulang.Choi,dkk

,dalamstudinyabahwapengukuranradioantararetikulositdisumsumtulangterhadapretikulositdi

darahtepimerupakanukuranyangpentnguntukbisamemperkirakanberatnyagangguanproduksi

SDM.