eproc. · web viewsaya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan...
TRANSCRIPT
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR ISIANPENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA Tbk.
1 Nama Perusahaan …...........................................................
2 Nama Pimpinan Perusahaan …...........................................................
3 Alamat Perusahaan …...........................................................
4 Nomor Telepon …...........................................................
5 Nomor Facsimile …...........................................................
6 Status Perusahaan Swasta / Koperasi / BUMN/ /BUMD / PMA / Agen /
Distributor7 Bentuk Perusahaan PT / CV / Firma / Koperasi8 Klasifikasi Perusahaan B ; M ; K1 ; K2 ; K39 Akta Pendirian Perusahaan & Perubahan
TerakhirTerlampir / Tidak Terlampir
10
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)Dari Departemen Perdagangan RI
Terlampir / Tidak Terlampir
11
Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / Terlampir / Tidak Terlampir
12
Surat Keterangan Domisili Terlampir / Tidak Terlampir
13
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Terlampir / Tidak Terlampir
14
No Pokok Wajib Pajak (NPWP) Terlampir / Tidak Terlampir
15
Bukti SPT 3 ( tiga ) Bulan Terakhir Terlampir / Tidak Terlampir
16
No Pokok Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) Terlampir / Tidak Terlampir
17
Referensi Bank Asli Terlampir / Tidak Terlampir
18
Surat Ijin Usaha Jasa Ijin Konstruksi (SIUJK)Dari Departemen Pekerjaan Umum
Terlampir / Tidak Terlampir
19
Keanggotaan Jasa Konstruksi dari (GAPENSI)
Terlampir / Tidak Terlampir
20
Surat Keterangan Lainnya dari instansi teknisLainnya yang berwenang untuk ijin operasi
Terlampir / Tidak Terlampir
21
Khusus bidang jasa tehnik/konstruksi yang tidak mempunyai workshop sendiri harap melampirkanSurat Keterangan Dukungan/MoU, Surat Ijin atau keterangan lainnya dengan workshop dimaksud
Terlampir / Tidak Terlampir
22
Foto Copy KTP pemilik/pengurus Perusahaan
Terlampir / Tidak Terlampir
23
Foto Copy KTP Komisaris Terlampir / Tidak Terlampir
24
Pas Foto berwarna ukuran 2x3 (1 lembar) Terlampir / Tidak Terlampir
25
Surat Kuasa Khusus Operasional di lapangan
Terlampir / Tidak Terlampir
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk. FOR / TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 2 dari 14
KOP PERUSAHAAN
Tempat : Tanggal / bulan / tahun Nomor : .................................... Kepada Yth. Lampiran : 1 (satu) berkas Ketua Tim Akreditasi
Rekanan & Perihal : Pendaftaran Rekanan Baru Supplier Perusahaan
PT Latinusa Tbk. Jln. Australia I, Kav. E1 Kawasan K IEC
CILEGON 42443
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi rekanan / supplierPT Latinusa Tbk dalam ruang lingkup bidang pekerjaan *):
A. BARANG
A. Pengadaan Barang Kimia & LabB. Pengadaan Barang Pelumas & Bahan BakarC. Pengadaan Barang Mekanik + Teknik UmumD. Pengadaan Barang ListrikE. Pengadaan Barang ATK & ARKF. Pengadaan Barang Teknologi InformasiG. Pengadaan Barang Pakaian & Keselamatan Kerja (Kesja)H. Pengadaan Bahan BakuI. Pengadaan Barang Umum General Affair (Alat-Alat Band, Furniture, Kursi,
Lemari dll)
B. JASA A. Jasa Pekerjaan Mekanik/Elektrikal
B. Jasa Pekerjaan Sipil/BangunanC. Jasa Internal Handling & Alat BeratD. Jasa Angkutan Barang & Produk
CAP
E. Jasa Barang CetakanF. Jasa Kesejahteraan Karyawan & CateringG. Jasa Konsultasi Teknis/SertifikasiH. Jasa Konsultasi ManajemenI. Jasa Teknologi InformasiJ. Jasa PengepakanK. Jasa Labour Supply + Cleaning ServiceL. Jasa Akomodasi & Tranportasi
Terlampir kami sampaikan pula persyaratan dan keterangan lainnya yang diperlukan.
Pemohon,
PT/CV/Firma/Koperasi.......................................
(Nama Jelas) Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk
FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 3 dari 14
KOP PERUSAHAAN
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Rekanan
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: .......................................................................................................................Jabatan: .......................................................................................................................Bertindak untuk : PT / CV / Firma /
Koperasi ..........................................................................Dan atas Nama
Alamat: .......................................................................................................................Telepon: .......................................................................................................................Facsimile: .......................................................................................................................E-mail: ....... ...............................................................................................................
CAP
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ................................. ( sesuai akte pendirian/perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ;
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ;
4. Data / data Saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :
Tempat, tanggal / bulan / tahun
PT/CV/Firma/Koperasi......................................
( Nama Jelas )Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk
FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 4 dari 14
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PENGADAAN .....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :Jabatan :Bertindak untuk : PT / CV / Firma /
CAP
Koperasi ...........................................
Dan atas nama
Alamat :Telepon :Facsimile :E-mail :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan di laksanakan oleh proyek / unit kerja PT Latinusa,Tbk. , tahun anggaran 2014 – 2016 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan Jasa Pemborongan, Pemasokan Barang / Jasa lainnya sampai selesai.
Dmikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Tempat, tanggal / bulan / tahun
PT/CV/Firma/Koperasi......................................
( Nama Jelas )Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk
FOR/TAR&SP.01
Rev. 00 Hal.5 dari 14
KOP PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
CAP
Saya yang bertandatangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan ...........................................(nama pekerjaan / kegiatan ) pada proyek/satuan kerja PT Latinusa, dengan ini menyatakan bahwasaya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi & Nepotisme ( KKN ).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan profesionalisme dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tempat, tanggal / bulan / tahun
PT/CV/Firma/Koperasi......................................
( Nama Jelas )Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01
Rev. 00 Hal. 6 dari 14
KOP PERUSAHAAN
A. Data Adminitrasi1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan
:
2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan
: Pusat Cabang
No. SIUP/SIUI/TDP/SIUJKMasa berlaku ijin usahaInstansi pemberi ijin usaha
:::
.....................................Tanggal..................................... ......................................................................................
......................................................................................
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma
a. Nomor Akta b.Tanggal c. Nama Notaris
:::
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Aktab. Tanggalc. Nama Notaris
:::
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal.7 dari 14
KOP PERUSAHAAN
D. Pengurus
1. Komisaris ( untuk PT ) No Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan
:
2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan
: Pusat Cabang
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No Nama No. KTP Jabatan dalamPerusahaan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk
FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 8 dari 14
KOP PERUSAHAAN
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No
Nama No. KTP Alamat Persentasi
2. Pajak
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk ` FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 9 dari 14
KOP PERUSAHAAN
F. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
No Nama Tgl/bln/thnLahir
Pendidikan
Jabatan dalam
“Proyek”
Pengalaman Kerja (tahun)
Profesi/keahlia
n
Sertifikasi/ Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. NP Pengusaha Kena Pajak Terakhir 3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal 4. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal
:::
:
….......................................................................….......................................................................
CAP
Direktur Utama/Penanggung jawabPerusahaan
(Nama Jelas) Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal.10 dari 14
KOP PERUSAHAAN
G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
No Jenis Peralatan/ perlengkap
an
Jumlah
Kapasitas atau
output pada saat
ini
Merk dan tipe
Tahun Pembuat
anKondisi
Baik/rusakLokasi Sekara
ng
BuktiKepemilika
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CAP
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.
Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan
(Nama Jelas) Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01
Rev. 00 Hal. 11 dari 14
KOP PERUSAHAAN
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang /sub bidang yang sesuai ).
No
NamaPaket
Pekerjaan
Bidang/Sub
BidangPekerjaa
n
Lokasi
Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa
Kontrak Tanggal SelesaiMenurut
Nama Alamat/Telepon
No/ Tanggal Nilai Kontrak
BA.SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya jasa pemborongan)
No
NamaPaket
Pekerjaan
Bidang/Sub
BidangPekerjaa
n
Lokasi
Pemberi Tugas /Penggunaan Jasa
Kontrak Tanggal SelesaiMenurut
Nama Alamat/Telepon
No/ Tanggal Nilai Kontrak
BA.SerahTerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* Catatan : lampirkan foto copy kontrak / PO sesuai yang di isi di atas. Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01
Rev. 00 Hal. 12 dari 14
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal .... Bulan .... Tahun ....(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I. Aktiva LancarKas Bank Piutang Persediaan BarangPekerjaan dalam proses Jumlah (a)
:
:
:
:
:
Rp …............
Rp …............
Rp …............
Rp …............
Rp …............
Rp …............
IV. Utang Jangka PendekUtang DagangUtang PajakUtang LainnyaJumlah (d)
:
:
:
:
Rp …...........
Rp …...........
Rp …...........
Rp …...........
Rp …............
II.
III.
Aktiva TetapPeralatan dan mesinInventarisGedung-gedung Jumlah (b)
Aktiva Lainnya (c)
:
:
:
Rp …............
Rp …............
Rp …............
Rp …............
Rp …............
V.
VI.
Utang Jangka Panjang (e)
Kekayaan Bersih(a + b + c) – (d + e)
Rp …............
Rp …............
J U M L A H Rp …........ J U M L A H Rp …...........
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
:
:
Rp …............
Rp …............
J U M L A H Rp …............
Tempat, tanggal / bulan / tahun
PT/CV/Firma/Koperasi …...................................
(Nama Jelas) Jabatan
FOR/TAR&SP.01Rev.00
Hal. 13 dari 14
PERUSAHAAN
C Materai
@6000
Meterai
Rp 6.000,-CAP
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.
Tempat, tanggal – bulan – tahun
PT/CV/Firma/Koperasi
(Nama Jelas)
Jabatan
Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa Tbk FOR/TAR&SP.01 Rev. 00
Hal. 14 dari 14
SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA ELECTRONIC PROCUREMENT
LATINUSA e-Procurement
Yang menandatangani surat pernyataan ini, yakni pada hari ______________ tanggal ___________ bulan _________ tahun ________ bertempat di ___________________, menyatakan telah mengerti dan akan mematuhi segala ketentuannya.( Harus diisi lengkap dengan Huruf Balok )
Nama lengkap : _____________________________________________
Tempat, tanggal lahir : _____________________________________________
Nomor KTP : _____________________________________________
Alamat Rumah : _____________________________________________
_____________________________________________
Kota / Propinsi : _______________ / _______________
Kode Pos : __________
Jabatan di Perusahaan : _____________________________________________
adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari :
Nama Perusahaan : _____________________________________________
Akte Notaris Pendirian/Tgl : _____________________________________________
Akte Notaris Perubahan/Tgl : _____________________________________________
N P W P : _ _- _ _ _ - _ _ _ - _ - _ _ _ - _ _ _
S I U P : _____________________________________________
Alamat Perusahaan : _____________________________________________
_____________________________________________
Kota / Propinsi : ________________ / _______________
Kode Pos : __________
Alamat Perwakilan : _____________________________________________
_____________________________________________
Kota / Propinsi : ________________ / _______________
Kode Pos : __________
Kode / Nomor Vendor(*) : __________
(*) diisi apabila ANGGOTA telah memiliki atau mengetahui.
No. Telephone : ______ - _________________
No. Fax : ______ - _________________
No. Mobile Phone / HP : _________________________
Alamat E-Mail : _________________________
Alamat web (*) : _________________________(*) diisi apabila ANGGOTA telah memiliki atau mengetahui.
MENYATAKAN :
1. Memohon menjadi Anggota Electronic Procurement PT LATINUSA Tbk e- Procurement, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut ANGGOTA.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen - dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan/atau dikeluarkan dari Daftar Vendor PT LATINUSA Tbk.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi anggota PT LATINUSA Tbk e-Procurement, baik instruksi lisan maupun tertulis.
4. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PT LATINUSA, Tbk. untuk
melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga dan/atau pengadaan secara electronic.
5. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PT LATINUSA Tbk yang meliputi :
a. Permintaan dari PT LATINUSA Tbk kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka proses pra-kualifikasi.
b. Permintaan dari PT LATINUSA Tbk kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang persyaratan / penawaran teknis yang akan digunakan untuk menentukan kemampuan ANGGOTA dalam pengadaan barang/jasa.
c. Permintaan dari PT LATINUSA Tbk kepada ANGGOTA untuk memberikan setiap informasi tentang proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi.
d. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PT LATINUSA Tbk untuk memutus dan/atau mengakhiri keanggotaan ANGGOTA sewaktu-waktu dengan tanpamemberikan pemberitahuan
sebelumnya, alasan atau sebab kepada ANGGOTA.
6. Sebagai ANGGOTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan E-Mail account perusahaan/badan usahanya sendiri, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan E-Mail account perusahaan/badan usaha yang dimilikinya.
7. Membebaskan PT LATINUSA Tbk beserta para pekerjanya dari :
a. setiap penyalahgunaan E-mail account yang dimiliki ANGGOTA.
b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, I’tikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh :
i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem.
ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data.
iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem.
iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem.
c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh ANGGOTA ke dalam sistem atau melalui sistem.
d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem oleh ANGGOTA.
e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PT LATINUSA,Tbk. atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain.
f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PT LATINUSA Tbk e-Procurement yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluarkuasaan PT LATINUSA Tbk dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan- peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/ kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya.
8. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e- Procurement.
9. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh ANGGOTA baik langsung maupun idak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PT LATINUSA, Tbk. e- Procurement dan kegiatan PT LATINUSA, Tbk. lainnya.
10. ANGGOTA mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui E-mail kepada [email protected] atau [email protected] merupakan transaksi yang sah secara hukum.
11. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) di dalam server PT LATINUSA Tbke-Procurement ataupun server E-Mail PT LATINUSA Tbk.
12. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran asli ke PT LATINUSA Tbk dengan segera setelah ANGGOTA mengirimkannya penawaran melalui Email ke [email protected] atau
13. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PT LATINUSA Tbk. Keputusan
PT LATINUSA Tbk adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
14. Bersedia mentaati PAKTA INTEGRITAS yang berlaku di PT LATINUSA Tbk, Yakni :
a. Tidak akan melakukan praktek KKN.
b. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses lelang ini.
c. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan, ANGGOTA :
PT/CV……………………………………………….
Direksi,
materai
Rp. 6.000
-----------------------------------------------------------catatan :
1. Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (misalnya Presiden Direktur, Direktur Utama, Direktur) sesuai Akte
Notaris atau Akte Perubahan yang terakhir.
2. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.
3. Nama & alamat penandatangan harus sama dengan KTP dan Akte Notaris.
PAKTA INTEGRITAS
Kepada Yth :
Tim Akreditasi Vendor/Rekanan Penyedia Barang/Jasa
PT LATINUSA Tbk
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permohonan kami,PT/CV ______________________________________ (Perusahaan) yang beralamat
di _____________________________________ untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa di PT LATINUSA Tbk, dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :
1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar,sehingga apabila dikemudian hari ditemukan adanya
ketidaksesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT LATINUSA Tbk, termasuk pembatalan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).
2. Bahwa dengan dimasukkannya Perusahaan sebagai Penyedia Barang/Jasa terdaftar di PT LATINUSA, Tbk dengan penerbitan Surat Keterangan Terdaftar (SKT), kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di PT LATINUSA Tbk termasuk tetapi tidak terbatas pada :
a. Ketentuan tentang pelaksanaan pengadaan barang/jasa;
b. Ketentuan tentang pemberian sanksi/skorsing bagi penyedia barang/jasa;
c. Ketentuan lainnya yang berkaitan dengan proses pengadaan barang/jasa.
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentingan dengan PT LATINUSA Tbk yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku Penyedia Barang/Jasa PT LATINUSA Tbk, termasuk :
a Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik pribadi ataupun keluarga) dengan PT LATINUSA Tbk atau Karyawan atau Direksi atau Komisaris atau pemegang saham, atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat material terhadap Perusahaan.
b. Selama berlangsungnya proses sertifikasi dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakansecara sengaja atau tidak sengaja, termasuk tetapi tidak terbatas pada menerima pekerjaan dari pihak manapun secara langsung atau tidak langsung, yang mempunyai atau mengakibatkan timbulnya benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT LATINUSA,Tbk.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu syarat dalam proses akreditasi di PT LATINUSA Tbk.
Hormat Kami,
Tempat, ……………………….20......
- TTD diatas Materai Rp 6000,-
- Cap perusahaan
(_________Nama_________) Jabatan :____________