Epidemiologi Demam Berdarah DengueWabah demam berdarah merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste, di mana negara-negara tersebut merupakan negara tropis dan berada pada zona katulistiwa dan Aedes aegypti tersebar luas di daerah perkotaan maupun pedesaan. Angka kematian yang dilaporkan di wilayah Asia Tenggara yaitu sekitar 1%, namun di India, Indonesia dan Myanmar, angka ini dilaporkansekitar 3 - 5%. Di Indonesia, di mana lebih dari 35% penduduknya hidup di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus yang dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat, dengan tingkat fatalitas kasus adalah sekitar 1% (WHO, 2009)

Gambar 1. Negara/area dengan resiko transmisi demam berdarah, 2008 (WHO, 2009).

Sumber:Organisasi kesehatan dunia (world health organization) and Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control New edition. WHO Library Cataloguing in Publication Data.

Etiologi (Penyebab)Virus dengue yang sampai sekarang dikenal 4 serotipe (Dengue-1, Dengue-2, Dengue-3 dan Dengue-4), termasuk dalam group B Arthropod Borne Virus (Arbovirus). Keempat serotipe virus ini telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Hasil penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa Dengue-3 sangat berkaitan dengan kasus DBD berat dan merupakan serotipe yang paling luas distribusinya disusul oleh Dengue-2, Dengue-1 dan Dengue-4.

Patofisiologi / Perjalanan Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD)Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi virus. Pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi virus juga menimbulkan agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, dan koagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi syok dan jika syok tidak teratasi, maka akan terjadi hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun dan jika tidak teratasi dapat menimbulkan hypoxia jaringan.Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia. Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi:1. Aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular.2. Agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang.3. Kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan.Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler, kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, dan kuagulopati.

Biomarker dalam Membedakan Demam karena Infeksi dan Non-InfeksiDekade terakhir banyak diteliti biomarker yang dapat membedakan antara demam akibat infeksi atau non-infeksi. Hal ini akan sangat berperan dalam pemilihan terapi terhadap pasien dengan demam. Biomarker tersebut berupa biomarker yang nilainya meningkat pada kondisi inflamasi dan/atau infeksi.Biomarker infeksi1. LeukositLeukosit berperan dalam melawan infeksi dan material asing lainnya. Nilai normalnya 4.000-11.000 sel/L. Leukositosis dapat dijumpai pada keadaan inflamasi non-spesifik seperti pada infeksi, trauma, neoplasma, infark miokard, obat-obatan dan lainnya. Leukositosis yang disertai bakterimia hanya dijumpai pada 60% kasus.2. C-Reactive Protein (CRP)Merupakan protein fase akut yang dihasilkan oleh sel hepatosit akibat rangsangan sitokin anti-inflamasi ketika terjadi proses inflamasi. CRP meningkat setelah 4-6 jam, nilainya menjadi dua kali lipat setelah 8 jam dan mencapai puncaknya pada 36-50 jam dengan waktu paruh 19 jam.3. Procalcitonin (PCT)Procalcitonin dihasilkan oleh sel monosit yang berlekatan dengan jaringan dan tidak dihasilkan dari monosit yang bersirkulasi. PCT terstimulasi terutama oleh endotoksin bakteri. Peningkatan terjadi 2-4 jam, mencapai nilai puncak 8-24 jam dan nilainya menetap selama proses inflamasi.

Tabel 1. Kadar PCTProcalcitonin > 2 ng/mL merupakan indikasi kuat adanya sepsis. Infeksi bakteri gram negatif memberikan hasil PCT yang lebih tinggi dari pada bakteri gram positif dan rendah pada infeksi virus.4. Soluble The Triggering Receptor Expressed On Myeloid Cell-1 (sTREM-1)Merupakan imunoglobulin superfamily. Pada kondisi infeksi akan terjadi upregulasi dari TREM-1 pada permukaan monosit dan nuetrofil. Kemudian akan terlepas dari permukaan sel dan terlarut di plasma.5. Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR)Dihasilkan dari beberapa sel seperti neutrofil, limfosit, magrofag, endotel dan sel malignan. Perannya dalam infeksi bakteri belum jelas diketahui. Dan setelah bereaksi akan terlarut dalam plasma.

Beberapa kondisi non-infeksi yang sering mengakibatkan demam1. KeganasanSekitar 7-20% demam yang tidak diketahui penyebabnya diakibatkan keganasan. Keganasan yang sering mengakibatkan demam seperti limfoma non hodgkin, leukemia, karsinoma sel renal, dan karsinoma hepatoseluler. Patogenesisnya belum sepenuhnya diketahui namun diperkirakan diperantarai sitokin (IL-1, IL-6, TNF, dan interferon).2. Inflammatory bowel disease (IBD)Biomarker berupa sitokin dan biomarker akibat rangsangan sitokin seperti CRP akan menigkat selama eksaserbasi IBD, sehingga tidak dapat membedakan demam akibat infeksi atau IBD.3. Autoimmune diseaseKelainan autoimun yang sering mengakibatkan demam dapat berupa reumatoid artritis, SLE, ankylosing spondilitis. Pada autoimun dapat terjadi demam baik akibat kelainan itu sendiri atau akibat infeksi.4. Penyakit iskemikKelainan iskemik yang sering dengan kondisi demam adalah infark miokard, stroke, dan emboli paru. Adanya demam pada keadaan ini karena adanya kematian sel yang menyebabkan dilepaskannya sitokin yang akan merangsang terjadinya demam.

Limper, et al., The diagnostic role of procalcitonin and other biomarker I discriminating infectious from non-infectious fever, journal of infection, 2010; 60: 409-1.